Wiltse入路与微创经皮入路治疗无神经症状的胸腰椎骨折的疗效比较

蒋正文

(湖北省武汉市六七二医院 骨科, 湖北 武汉, 430073)

Wiltse入路与微创经皮入路治疗无神经症状的胸腰椎骨折的疗效比较

蒋正文

(湖北省武汉市六七二医院 骨科, 湖北 武汉, 430073)

摘要:目的比较Wiltse入路与微创经皮入路在无神经症状的胸腰椎骨折患者中的应用效果。方法74例无神经症状胸腰椎骨折患者随机分为Wiltse组(n=37)与经皮微创组(n=37), 分别给予Wiltse入路与微创经皮入路，比较2组患者临床效果。结果Wiltse组手术费用显著低于经皮微创组(P<0.01)；2组术后VAS评分及ODI均显著降低(P<0.01); 2组患者术后椎体高度比均显著高于术前(P<0.01), 矢状位Cobb角以及受伤椎体楔形变角均显著小于术前(P<0.01)。结论Wiltse入路与微创经皮入路手术对无症状性胸腰椎骨折的治疗效果相当，但Wiltse入路手术费用相对较低。

关键词:Wiltse入路; 微创经皮入路; 胸腰椎骨折

关于胸腰椎骨折的治疗，方法较多，但各有其优缺点。该病的治疗目标即为恢复椎体的高度以及脊柱的生物力学稳定性，同时做到降低椎管压力、固定局部椎体、缓解疼痛症状、恢复脊柱功能、提高患者生活质量等[1]。近年来,相关专家学者一直在寻找一种创伤较小、疗效较为理想的治疗方法。微创手术近年来在临床应用较为广泛，且已经取得了较为理想的效果，已越来越受到医务人员及患者的欢迎。与传统开放性手术比较，微创手术在观念上由以往的以疾病治疗为根本目的转变为以最小的创伤换取最好的治疗效果[2]。经过大量的临床实践研究[3]发现，Wiltse入路及经皮微创入路手术均能够在最大限度地减少创伤的基础上提高治疗效果。本文探讨Wiltse入路与经皮微创入路在无神经症状的胸腰椎骨折患者中的应用效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院脊柱外科2011年7月—2013年6月收治的无神经症状的胸腰椎骨折患者74例，其中男41例，女33例，年龄29～57岁，平均年龄(43.6±13.8)岁；其中高空坠落伤39例，车祸伤26例，重物砸伤9例；伤后入院时间1～3 d，平均(1.6±1.2) d; 受伤部位：T11椎体19例，T12椎体31例，L1椎体16例，L2椎体8例。根据AO分型标准，其中A1型48例，A2型22例，A3型4例。ASIA分级均处于E级。所有患者均经胸腰椎CT检查确诊胸腰椎骨折及分型，所有患者骨块突入椎管造成的椎管内占位均<1/3，且骨块均匀完整，无翻转与碎裂现象。将上述所有患者根据入院先后顺序随机分为Wiltse组与经皮微创组，每组37例，2组患者性别、年龄、致伤原因、受伤部位、骨折分型、ASIA分级以及伤后入院时间等方面比较均无显著差异(P>0.05)，具可比性。

1.2　方法

1.2.1Wiltse入路组:术前根据CT影像检查结果进行手法复位，并于体表将受伤椎体及其上下相邻椎体位置进行标记。手术在全身麻醉下进行，以受伤椎体为中心做后正中切口，于中线旁开1.5～2.5 cm处将胸腰筋膜切开，充分暴露多裂肌与骶棘肌。于多裂肌与最长肌间隙充分暴露横突内侧以及关节突关节外侧面，于横突中轴线与上关节突外缘的交点处攻入椎弓根钉，C臂透视确定椎弓根螺钉位置，满意后安装连接棒，并根据术前手法复位情况将连接杆撑开，使受伤椎体高度恢复，并纠正后凸。再次C臂透视观察椎弓根螺钉位置及椎体高度，满意后置引流条，间断缝合肌筋膜及局部皮肤结束手术，于24 h后将引流条拔除。术后2 d于床上锻炼腰背肌力量，卧床休息1～2周后可佩戴胸腰支具下床活动。

1.2.2经皮微创入路组:术前根据CT影像检查结果进行手法复位，在C臂透视下用克氏针标记准备置入椎弓根螺钉的椎弓根中心点体表投影，并做好标记。沿此标记做6处纵向或横向切口，长度均1.5～2.0 cm。之后于C臂透视引导下，使用脊柱穿刺针经椎弓根穿入椎体，当穿刺针进入椎体前1/2时，将针芯取出，并将导丝沿穿刺针穿入，之后将3级扩张管沿导丝置入，第3级扩张管留作工作通道。之后沿导丝将攻丝插入，攻丝成功后将丝攻及扩张器移除，并安装椎弓根螺钉及延长杆，将螺钉拧入。同样方法于同侧安装第2、3枚螺钉。之后安装置棒器，并经皮置入连接杆，之后间断缝合筋膜及皮肤，结束手术。术后2 d于床上锻炼腰背肌力量，卧床休息1～2周后可佩戴胸腰支具下床活动。

1.3　观察指标

1.3.1围术期及术后指标:观察2组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、住院费用、手术前后视觉模拟疼痛评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数评分(ODI)等[4]，并通过ODI计算术后改善率：术后改善率=(术后ODI-术前ODI)/术前ODI×100%。

1.3.2影像学指标观察:手术前后均行CT检查，了解手术前后受伤椎体高度比、矢状位Cobb角(受伤椎体上位椎体上终板线与下位椎体下终板线垂线的夹角)、受伤椎体楔形变角(受伤椎体上、下终板线延长线夹角)，并在2组之间进行对比分析。

1.4　统计学方法

2结果

2.1　2组患者手术相关指标比较

经上述手术治疗，2组患者手术时间、术中出血量以及下床活动时间比较均无显著差异(P>0.05)，而Wiltse组手术费用显著低于经皮微创组(P<0.01)。见表1。

2.2　2组患者VAS评分、ODI比较

经上述治疗，2组患者术后VAS评分及ODI均显著降低(P<0.01), 但术后VAS评分、ODI以及ODI改善率比较均无显著差异(P>0.05)。见表2。

表1　2组患者手术相关指标比较

与经皮微创组比较，**P<0.01。

表2　2组患者VAS评分、ODI比较

与术前比较，*P<0.05。

2.3　影像学指标改变

2组患者术前椎体高度比、矢状位Cobb角以及受伤椎体楔形变角比较均无显著差异(P>0.05); 治疗后，椎体高度比均显著高于术前(P<0.01)，矢状位Cobb角以及受伤椎体楔形变角均显著小于术前(P<0.01), 但2组术后比较均无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3　2组患者手术前后影像学指标改变

与术前比较，*P<0.05。

3讨论

胸腰椎骨折是临床上较为常见的脊柱骨折。关于无神经症状的胸腰椎骨折的治疗，多数专家认为早期手术治疗是关键。而手术治疗的目的主要是为了防止椎体塌陷、促进患者早期下床活动、降低迟发性神经损伤的发生率。相关研究[5-6]已经证实，传统手术方式由于术中创伤较大，对椎旁肌以及周围神经血管的牵拉损伤较为明显，导致顽固性腰痛、椎旁肌肉萎缩以及肌肉力量降低等并发症发生率居高不下。为了在达到有效治疗目的的同时减少手术并发症的发生，各种微创手术近年来相继问世，且在临床取得了较为良好的效果，受到越来越多脊柱外科医师及患者的欢迎。其中经椎旁肌间隙入路以及经皮微创入路均为微创手术[7-8]。由于椎旁肌间隙入路最早由国外Wiltse提出，故以此命名。

为了探讨Wiltse入路与微创经皮入路手术在无神经症状的胸腰椎骨折患者中的应用效果，作者选取了74例患者并分为2组，分别给予上述两种入路微创手术治疗，并进行了相关指标的对比分析。结果显示，2组患者手术时间、术中出血量以及下床活动时间比较均无显著差异(P>0.05), 而Wiltse组手术费用显著低于经皮微创组(P<0.01)。2组患者术后VAS评分及ODI均显著降低(P<0.01), 但术后VAS评分、ODI以及ODI改善率比较均无显著差异(P>0.05)。2组患者术前椎体高度比、矢状位Cobb角以及受伤椎体楔形变角比较均无显著差异(P>0.05); 经上述手术治疗，椎体高度比均显著高于术前(P<0.01), 矢状位Cobb角以及受伤椎体楔形变角均显著小于术前(P<0.01), 但术后2组之间比较均无显著差异(P>0.05)。上述结果说明，两种手术方式在手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、对VAS评分及ODI的影响、对受伤椎体高度比的变化、矢状位Cobb角以及受伤椎体楔形变角度的影响均无显著差异，仅在手术费用上Wiltse入路手术相对较低。

本研究两种手术方式均经肌间隙暴露手术区，对椎旁肌的滋养血管损伤较小，不仅能够减少术中出血量，同时对于肌肉组织血运的保护也具有较高的价值。且术中对椎旁肌肉组织的牵拉相对较轻，可避免长时间的肌肉牵拉造成的缺血坏死，可减轻术后腰背疼痛。另外能够有效保护患者的后纵韧带复合体，对于脊柱后伸以及前屈等动作稳定性提供了较为有力的保障[9-10]。与微创经皮入路手术相比，Wiltse入路手术可于直视下完成操作，更好地避免了盲目置钉造成的血管神经损伤以及位置偏移，并可在器械的选择方面

给出了更多的空间；同时术中关节突关节以及横突均可充分暴露，能够获取较大的后外侧植骨空间。但Wiltse入路手术操作过程中可能对支配多裂肌、横突间肌、关节突关节头侧结构以及相关韧带的脊神经后内侧支造成一定损伤[11-12]。本研究中两种手术方式均获得了较为理想的效果，且疗效基本相当，仅在手术费用上有所差异。

参考文献

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Effect comparison between Wiltse approach and minimally invasive percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar fracture patients without neurological deficit

JIANG Zhengwen

(DepartmentofOrthopedics,Wuhan672ndHospital,Wuhan,Hubei, 430073)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of Wiltse approach and minimally invasive percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar fracture patients without neurological deficit. MethodsA total of 74 thoracolumbar fracture patients without neurological deficit were randomly divided into Wiltse group (n=37) and minimally invasive percutaneous group (n=37), which were treated with Wiltse approach and minimally invasive percutaneous approach respectively. Clinical effect was compared between the two groups. Results Surgery cost of the Wiltse group was significantly lower than that of the minimally invasive percutaneous group (P<0.01). VAS and ODI in both groups significantly reduced after the surgery (P<0.01). The vertebral height ratio was significantly higher than that before operation in both groups (P<0.01), sagittal Cobb′s angle and vertebral body angle were significantly smaller than those before operation (P<0.01) in both groups. ConclusionClinical effect of Wiltse approach is as strong as minimally invasive percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar fracture patients without neurological deficit, but the surgery cost of Wiltse approach is lower.

KEYWORDS:Wiltse approach; minimally invasive percutaneous approach; thoracolumbar fracture

收稿日期:2014-12-13

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-071-03DOI: 10.7619/jcmp.201505022