腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫在子宫内膜癌治疗中可行性

杨纪实, 周留林, 王　君, 印慧琴, 邵莉萍

(扬州大学附属泰兴医院 妇科, 江苏 泰兴, 225400)

腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫在子宫内膜癌治疗中可行性

杨纪实, 周留林, 王君, 印慧琴, 邵莉萍

(扬州大学附属泰兴医院 妇科, 江苏 泰兴, 225400)

摘要:目的 探讨腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫治疗子宫内膜癌的可行性。方法89例子宫内膜癌患者分为腹腔镜组50例和开腹组39例。比较2组围术期情况，术中、术后并发症及预后。结果2组腹主动脉旁清扫淋巴结数无显著差异(P>0.05); 腹腔镜组出血量显著少于开腹组(P<0.001); 腹腔镜组术后病率8%，无切口裂开，开腹组术后病率25.6%，切口裂开4例，差异有统计学意义(P<0.05); 腹腔镜组术后肛门排气时间、术后住院时间均显著短于开腹组(P<0.001); 腹腔镜组清扫术时间显著长于开腹组(P<0.001)。结论腹腔镜腹主动脉旁淋巴结清扫治疗子宫内膜癌安全、可行，优于传统开腹手术。

关键词:腹腔镜; 子宫内膜癌; 腹主动脉旁淋巴结清扫

腹主动脉旁淋巴结是子宫内膜癌常见转移部位。实施腹主动脉旁淋巴结清扫也是子宫内膜癌手术病理分期的重要组成部分。该手术对子宫内膜癌准确分期及预后评估，制定精准术后辅助治疗方案，改善患者生存方面的作用，已得到全世界妇科肿瘤专家的肯定。目前中国大多数妇科医生尚未熟练掌握这项技术，或更多担心手术风险，以致该手术没有得到广泛开展。作者自2010年在开腹实施腹主动脉旁淋巴结清扫的基础上，逐步实施腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术并取得成功。本文探讨腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫的可行性、优势及手术方法，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2010年3月—2014年3月本院病理确诊为子宫内膜癌的患者126例，按NCCN治疗指南实施包括盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫在内的全面手术病理分期89例。其中腹腔镜下完成50例，开腹完成39例。2组患者在年龄、体质量指数、腹部手术史及子宫切除范围等方面比较无显著差异(P>0.05), 见表1。

1.2　方法

腹腔镜组行全身麻醉成功后，取头低脚高截石位，于体正中线脐上7～10 cm处进10 mm Troca，置入30°镜，于左髂前上棘内上2 cm处及脐左上方3 cm锁骨中线上分别置入5 mm Troca，并于右侧相对应位置放入5 mm Torca。仔细探查盆腔、注意有无转移病灶，留取腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查。先将小肠有序排列于上腹部，于右髂总动脉及腹主动脉表面自下而上用超声刀打开腹膜至十二指肠水平部，转而向右打开后腹膜约3 cm, 再沿十二指肠升部向左上方打开后腹膜约4 cm, 上翻十二指肠，钝性分离十二指肠后方疏松组织，仔细辨认横跨腹主动脉的左肾静脉，于腹主动脉下段用超声刀及分离钳以钝锐相结合的方法打开腹主动脉鞘，然后在观察清楚腹主动脉走行的前提下自下而上切除腹主动脉表面淋巴脂肪组织至左肾静脉。钝性分离腹主动脉右旁腹膜后间隙，暴露右侧输尿管并外推，用超声刀切除腔静脉表面、右旁、后侧后方淋巴结至右髂总动脉中段，切除腔静脉及腹主动脉之间的淋巴结，游离肠系膜下动脉，于腹主动脉旁约1.5 cm处，上至左肾静脉下缘，下至左髂总动脉中段，用分离钳钝性分离腹主动脉旁脂肪组织至腰大肌筋膜，外推左输尿管，暴露腹主动脉左旁淋巴结，于左肾静脉下缘5 mm处，自上而下穿过肠系膜下动脉下方整块切除腹主动脉左旁淋巴结至左髂总动脉中段，最后用生物胶封堵腹主动脉旁淋巴结清扫创面。

表1　2组患者一般资料比较

开腹组全麻成功后，取耻上至剑突下3 cm正中左旁切口进腹，腹主动脉旁淋巴结清扫手术步骤同腹腔镜组。

1.3　统计学处理

使用SPSS 16软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组围术期情况比较见表2。2组术后并发症比较见表3。

3讨论

3.1　腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫可行性及优势

目前关于妇科恶性肿瘤淋巴结清扫的手术安全性的争论焦点主要在腹主动脉旁淋巴结清扫。一些学者在肯定腹主动脉旁淋巴结淋巴结清扫给患者带来生存益处时，更多地担心其手术风险。Konno等[1]比较盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫组与盆腔淋巴结清扫组的术后并发症情况，在淋巴囊肿、血栓、术中重要脏器的损伤及二次手术风险方面并无显著差异，提示腹主动脉旁淋巴结清扫安全可行。本研究中腹腔镜组50例患者行腹主动脉旁淋巴结清扫术，未发生血管及重要脏器的损伤，无中转开腹，所有患者术后恢复良好，其结果支持上述结论。相对传统的开腹手术，日益成熟的腹腔镜技术用于子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结清扫具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优势，清扫淋巴结数也未减少。本研究腹腔镜组与开腹组围术期情况及术后并发症比较显示，在术中出血、术后病率、肛门排气时间及住院时间方面，腹腔镜组显著优于开腹组。在腹主动脉旁淋巴结清扫数、术后并发症方面2组无显著差异。腹腔镜组腹主动脉旁淋巴结清扫时间略长于开腹组，但这与术者手术熟练程度有关。随着术者手术技能的进一步提高，手术时间将会有所缩短。

表2　2组围术期情况比较

与开腹组比较，*P<0.05，**P<0.01。

表3　2组术后并发症情况比较

与开腹组比较，*P<0.05。

3.2　手术方法及注意事项

3.2.1腹壁穿刺孔位置选择:作者将镜孔位置选择在腹壁正中线脐上7～10 cm处，此点远高于国内大多术者将镜孔位置选择在脐孔或脐上1～3 cm处[2]。作者认为这种高位选择有2点优势: ① 可保证手术范围达肾血管水平的良好视野; ② 镜体位置相对稳定，镜头始终是倾斜向下的方向，避免了因镜孔位置低而显露肾血管水平视野需将镜体垂直或反向朝上，这更符合术者视角要求和妇科手术操作习惯，也减轻助手的扶镜难度。操作孔4个，左髂前上棘内上2 cm处及脐左上方3 cm锁骨中线上分别置入第2、3个5 mm Trocar, 并于右侧相对应位置放入第4、5个5 mm Torcar。这样的穿刺孔选择更有利于腹主动脉旁淋巴结清扫。

3.2.2左肾静脉暴露:腹主动脉旁淋巴结清扫欲达肾静脉水平，显露左肾静脉是一个重要步骤，也是手术难点，解决此难点的手术技巧是沿腹主动脉打开后腹膜至十二指肠升部,再向左上打开Trize韧带的后腹膜皱襞[3]，钝性分离十二指肠后方疏松结缔组织，上翻十二指肠，此时即可辨认横跨腹主动脉的左肾静脉，在这过程中要警惕十二指肠及左肾静脉的损伤。

3.2.3腹主动脉旁淋巴结清扫:通过手术分离看清腹主动脉、左肾静脉、腔静脉、双输尿管解剖关系后，实施高位腹主动脉旁淋巴结清扫并不十分困难，清扫顺序是腹主动脉表面，再腔静脉表面，腔静脉右旁及后方，腹主动脉与腔静脉之间的淋巴结，最后清扫腹主动脉左旁及左侧后方淋巴结。手术动作要轻柔，不可牵拉过度，更不可盲视操作。要特别注意左肾静脉及属支与周围静脉的解剖关系，约有半数以上左肾静脉在靠近腹主动脉外侧均有一个较大分支与腰静脉相吻合[4]，故在行左侧腹主动脉旁淋巴结清扫时一定要多加谨慎，可先电凝切断该分支，以免造成这一分支及左静脉撕裂出血。同时还要注意腹主动脉旁淋巴结切除范围内存在的多种血管畸形与变异[5]。本研究腹腔镜组发现肾血管走行变异2例，其中1例左肾静脉走行于腹主动脉后方，手术结束探查时发现。另1例右肾动脉于左肾静脉下方约1.5 cm处腹主动脉发出，镜下看似腹主动脉与腔静脉之间有1枚肿大淋巴结，仔细辨认后才看清真相，此2例术中未造成肾血管损伤。文献[6]报道，腹主动脉旁血管畸形与变异多发生在下腔静脉、肾静脉及腰升静脉系统。约3%的患者存在静脉系统的血管畸形，主要为左侧位下腔静脉、双下腔静脉、主动脉后肾静脉，畸形血管较易在淋巴结清扫过程中受到损伤，因此在腹主动脉旁淋巴结清扫时一定要仔细辨认，避免因血管变异而致的意外血管损伤出血。动脉系统的血管变异主要发生在肾动脉，有30%～40%的患者伴有副肾动脉存在[7]。

3.2.4并发症防治:腹主动脉旁淋巴结清扫主要并发症为术中腔静脉撕裂大出血、术后肠梗阻及大量淋巴漏。本研究未发生上述严重并发症[8-10]。复习文献结合作者经验认为预防的关

键是充分的术前准备，术中操作轻柔，精细解剖，先凝后切或边凝边切，不撕裂或扯断血管分支及淋巴管，常规用生物胶封堵腹主动脉旁淋巴结清扫创面。术后患者早下床活动，必要时抗凝治疗，万一发生腔静脉损伤出血，切不可盲目钳夹，更不可电凝，冷静并根据情况进行镜下缝合或开腹处理。

参考文献

[1]Konno Y, Todo Y, Minobe S, et a1. Aretrospective analysis of postoperative complications with or without para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer[J]. Int J Gynecol Cancer, 2011, 21(2): 385.

[2]齐进, 张恩娣, 蔺小贤. 腹腔镜治疗早期子宫内膜癌的临床分析[J]. 中国妇幼卫生杂志, 2011, 2(4): 172.

[3]Eitan R, Abu-Rustum N R, Walker J L, et al. Ligation of an anatomic variant of renal vasculature during laparoscopic peri-aortic lymph node dissection: a cause of postoperative renal infarction[J]. Gynecol Oncol, 2003, 91(2): 416.

[4]顾晓松. 人体解剖学[M]. 北京: 科学出版社, 2008: 121.

[5]中国医科大学. 局部解剖学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1979: 179.

[6]Downey R S, Sicard G A, Anderson C B. Major retroperitoneal venous anomalies: surgical considerations[J]. Surgery, 1990, 107(4): 359.

[7]张丹丹, 吴小华. 妇科恶性肿瘤腹主动脉旁淋巴结转移与临床处理[J]. 妇产与遗传: 电子版, 2012, 2(3): 16.

[8]施晓, 章波儿, 李海洋, 等. 腹腔镜手术对良性妇科疾病患者免疫功能的影响[J]. 中国妇幼保健, 2011, 26(1): 125.

[9]秦杰, 黄守国. 微创在妇科领域的应用进展[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(7): 1006.

[10]隋素梅, 万永翠, 岳忠勇. 护理干预对妇科患者术后镇痛效果的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2013, 19(16): 73.

Feasibility of laparoscopic para-aortic lymph node dissection in treatment of patients with endometrial carcinoma

YANG Jishi, ZHOU Liulin, WANG Jun, YIN Huiqin, SHAO Liping

(DepartmentofGynecology,TaixingHospitalAffiliatedtoYangzhouUniversity,Taixing,Jiangsu, 225400)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the feasibility of laparoscopic para-aortic lymph node dissection in treatment of patients with endometrial carcinoma. MethodsA total of 89 patients with endometrial carcinoma were divided into laparoscopy group (n=50) and open surgery group (n=39).Perioperative conditions, intraoperative and postoperative complications as well as prognosis were compared between the two groups. ResultsThere was no significant difference of number of dissected lymph nodes between two groups (P>0.05). Amount of bleeding in the laparoscopy group was significantly less than that in the open surgery group (P<0.001). Lower febrile morbidity rate of the laparoscopy group was 8%, which was significantly lower than 25.6% of the open surgery group (P<0.05). There were 4 cases of wound disruption in the open surgery group, and that was not observed in the laparoscopy group (P<0.05). Gastrointestinal recovery time and hospital stay of the laparoscopy group were significantly shorter than those of the open surgery group (P<0.001), but the time of lymph node dissection was significantly longer than the open surgery group (P<0.001). ConclusionLaparoscopic para-aortic lymph node dissection is safe and feasible for treatment of patients with endometrial carcinoma, and its efficacy is better than the conventional open surgery.

KEYWORDS:laparoscopy; endometrial carcinoma; para-aortic lymph node dissection

通信作者:周留林, Email: Taizhoull900@126.com

基金项目:江苏省卫生厅专项科研基金(YG201302)

收稿日期:2014-12-09

中图分类号:R 737.33

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-064-03DOI: 10.7619/jcmp.201505020