腹腔镜在早期妇科恶性肿瘤手术中的临床应用

贾小平?梁新芳?吕靖

【摘要】 目的 评价腹腔镜手术在早期子宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌手术中的临床应用及意义。方法 84例早期子宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌中行腹腔镜手术的患者， 观察术中及术后的情况， 并与相应的开腹手术对比， 了解腹腔镜手术在妇科三大恶性肿瘤中的临床应用情况。结果 腹腔镜手术组与开腹手术组手术时间、术中出血量、切除淋巴结数量、术中脏器损伤、术后留置尿管时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜手术组术后肛门排气时间、术后最早下床时间、住院天数均短于开腹手术组， 差异均有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜手术组术后并发淋巴囊肿率、静脉血栓率均低于开腹手术组， 差异均有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜手术组术后无切口愈合不良， 各开腹手术组均有不同比例的切口愈合不良。结论 腹腔镜在早期宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌的手术是可行的， 且在许多方面明显优于开腹手术。

【关键词】 宫颈癌；子宫内膜癌；卵巢癌；腹腔镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.10.082

妇科恶性肿瘤中宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌被称为妇科三大恶性肿瘤， 发病率及死亡率较高， 手术治疗是其主要的治疗方式。经过妇科临床医师多年的不断总结与发展， 传统的开腹手术对妇科恶性肿瘤手术已很成熟且取得较好的效果。自从微创的腹腔镜手术引入我国后， 腹腔镜手术逐步应用到妇科手术领域， 近几年随着腹腔镜手术设备的改进， 手术医师技术的成熟， 腹腔镜手术在妇科的治疗指征不断扩宽， 目前已广泛应用到妇科恶性肿瘤手术的许多领域， 在妇科三大恶性肿瘤治疗领域中， 国内尚缺乏腹腔镜治疗指征的规范指南。本文就腹腔镜在妇科常见的早期三大恶性肿瘤手术的术中、术后情况做一分析， 并与相应的开腹手术比较， 了解腹腔镜手术对妇科恶性肿瘤的临床应用及意义。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2009年5月～2013年5月近4年行腹腔镜手术的妇科早期的三大恶性肿瘤患者84例（腹腔镜手术组）， 与相应的88例开腹手术患者（开腹手术组）进行比较。开腹组年龄29～61岁， 腹腔镜组年龄28～57岁。宫颈癌组术前均经宫颈活检确诊， 行妇检准确临床分期；子宫内膜癌组， 术前均行宫腔诊刮且病检确诊；卵巢癌组经术前病检或术中快速冰冻切片病理检查确诊， 交界性卵巢肿瘤行分期手术的归入卵巢癌组。术后均根据病检结果行临床病理分期。本研究选择的宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌或卵巢交界性肿瘤患者均为不保留生育功能的， 肿瘤与周围组织无明显粘连。腹腔镜组及开腹组肿瘤均按FIGO2000分期， 宫颈癌行腹腔镜手术的Ⅰa2期15例， Ⅰb1期17例， Ⅰb2期4例， 共36例；行开腹手术的Ⅰa2期13例， Ⅰb1期19例， Ⅰb2期6例， 共38例。子宫内膜癌的行腹腔镜手术的Ⅰb期10例， Ⅰc期13例， Ⅱa期5例， 共28例；行开腹手术的Ⅰb期11例， Ⅰc期12例， Ⅱa期6例， 共29例。卵巢癌及卵巢交界性肿瘤中行腹腔镜手术的Ⅰa期13例， Ⅰb期2例， Ⅰc期4例， Ⅱa期1例， 共20例；行开腹手术的Ⅰa期10例， Ⅰb期3例， Ⅰc期6例， Ⅱa期2例， 共21例。行腹腔镜手术中转为开腹手术的均不在研究范围内。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）；具有可比性。

1. 2 手术方法 开腹组：①早期子宫颈癌按照经典的开腹手术步骤及手术范围行广泛子宫切除术+盆腔淋巴清扫术， 年轻的鳞癌患者如卵巢正常， 可保留一侧或双侧卵巢。②早期子宫内膜癌按照经典的开腹手术步骤及手术范围， 先留取腹腔冲洗液， 并行筋膜外全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴清扫术。③早期卵巢癌或卵巢交接性肿瘤按照经典的开腹分期手术步骤及手术范围， 先留取腹腔冲洗液， 并行全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴清扫+大网膜切除+阑尾切除术。

腹腔镜组：全身麻醉后， 取膀胱截石位， 放置举宫器， 于脐孔上基底部切开皮肤10 mm， 为腹腔镜观察孔， 直接穿刺器穿刺进入腹腔， CO2膨腹， 然后取头低足高截石位， 在腹腔镜监视下于左右下腹分别进第2、3、4穿刺针， 腹腔镜下先全面探查盆腹腔， 使用腹腔镜手术器械， 子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌或卵巢交接性肿瘤的腹腔经下的手术过程与相应的开腹手术术式相同， 腹腔镜下的凝切、止血多使用超声刀及双极电凝， 阴道断端用1-0可吸收线在腹腔镜下缝合， 常规不关后腹膜， 术后常规放置腹腔引流管。

1. 3 观察指标 术中观察：手术时间、术中出血量、切除淋巴结数量、术中脏器损伤；术后观察：术后留置尿管时间、肛门排气时间、术后下床时间、住院时间、术后切口愈合情况、术后淋巴囊肿、术后静脉血栓。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

腹腔镜手术组手术时间（256.5±35.2）min、术中出血量（206.89±36.2）ml、切除淋巴结数量（16.5±3.5）与开腹组的手术时间（255.2±28.6）min、术中出血量（204.68±35.2）ml、切除淋巴结数量（17.9±4.1）比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔镜手术组术后肛门排气时间（31.0±7.1）h、术后最早下床时间（21.3±3.1）h、住院天数（21.2±2.3）d均短于开腹手术组的（41.2±8.9）h、（42.5±4.6）h、（42.3±7.5）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜术后淋巴肿瘤比率10.00%（2/20）及静脉血栓比率10.00%（2/20）明显低于开腹组的23.81%（5/21）、28.57%（6/21）， 差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜手术组术后无切口愈合不良， 各开腹手术组均有不同比率的切口愈合不良。

3 讨论

宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌为妇科最常见的三大恶性肿瘤， 这三大妇科恶性肿瘤的主要治疗方法为手术治疗， 传统的手术方式为开腹手术。与传统的开腹手术相比， 腹腔镜手术具有创伤小、手术视野暴露好、术后恢复快等优点。随着患者对微创手术的需求增加及腹腔镜医生技术的提高， 腹腔镜手术正在统领着妇科的手术领域。腹腔镜器械如超声刀、双极电凝等手术器械的临床应用， 使腹腔镜手术的安全性明显提高， 适应症不断扩大， 使其在妇科恶性肿瘤治疗中的应用越来越广泛。

宫颈癌是最常见的女性生殖器恶性肿瘤之一， 手术复杂且损伤输尿管及大血管的几率大， 传统的开腹手术也仅为手术经验丰富、盆腔解剖非常清晰的医生才能开展， 打开输尿管隧道， 游离输尿管是该手术中的困难且关键的一环， 操作应准确， 否则易损伤输尿管。但已有研究显示腹腔镜在子宫颈癌手术中能够很好的完成广泛行子宫切除术和盆腔淋巴清扫术， 几乎达到与开腹手术相同的治疗效果[1]。本研究也提示腹腔镜在早期宫颈癌手术中的手术时间， 术中出血量、切除淋巴结数量、术中脏器损伤与开腹手术无明显差异。腹腔镜下手术视野比开腹手术清晰， 超声刀处理血管及输尿管周围组织较安全， 如果具备宫颈癌开腹手术基础， 准确且熟练腹腔镜操作可成功完成早期宫颈癌手术。

早期子宫内膜癌是最早成功采用腹腔镜手术治疗的妇科恶性肿瘤， 子宫内膜癌患者中肥胖者占多数， 对于肥胖的子宫内膜癌患者， 因腹腔镜手术的切口小， 术后避免了切口感染等并发症， 本研究显示行腹腔镜手术的患者术后无一例切口感染。有研究显示腹腔镜下早期子宫内膜癌手术的安全性与开腹手术相似， 但其较开腹手术具有住院时间短、疼痛轻、日常生活恢复快的优势， 与本研究结果较一致。临床实践中发现早期子宫内膜癌患者最适合行腹腔镜手术， 本研究中术中无一例中转开腹的， 术后无一例腹部切口愈合不良， 术后恢复较开腹手术快， 术后并发症较开腹手术明显减少。

手术治疗是卵巢癌及卵巢交界性肿瘤的主要治疗方法， 而首次手术最重要， 卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期患者， 肿瘤直径小， 腹腔内其他部位或脏器无明显的转移灶的均可行腹腔镜下全面分期手术。早期卵巢癌及卵巢交接性肿瘤实行腹腔镜手术最大的顾虑为手术相关的肿瘤破裂， 术中可将肿瘤放入取物袋中处理并取出， 避免了破裂的肿瘤扩散到腹腔。因腹腔镜下视野广泛， 可清晰的探查整个盆腹腔， 有利于发现上腹部微小病灶， 明显优于开腹手术， 本研究显示早期卵巢癌及卵巢交界性肿瘤的分期手术在腹腔镜下进行的手术时间、术中出血量、切除淋巴结数量与开腹手术相似， 术后无切口愈合不良及血栓形成， 术后恢复明显优于开腹手术。目前， 妇科界认为早期卵巢癌可行腹腔镜下全面分期或再分期手术；对化疗后临床缓解的卵巢癌患者或新辅助化疗后可行腹腔镜探查术或诊断性腹腔镜手术， 而对晚期卵巢癌或复发性卵巢癌患者行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术尚有争议。腹腔镜下早期卵巢癌手术在国内许多医院技术已很成熟， 但对于盆腔包块较大的囊实性的卵巢癌建议行开腹手术， 以免腹腔镜下包块破裂， 人为的使肿瘤细胞扩散， 不能盲目的追求微创， 忽视手术对患者带来的伤害。

本研究均显示腹腔镜下早期宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌手术的手术时间、术中出血量、术中切除淋巴结数量及术中脏器损伤均与相应的开腹手术比较差异无统计学意义（P>0.05）， 术后肛门排气时间、下床时间、住院时间均短于相应的开腹手术（P<0.05）。子宫内膜癌手术的技术要求及风险性没有宫颈癌及卵巢癌高， 刚开始开展腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术时， 可先从早期子宫内膜癌开始， 积累足够手术经验后可开展早期宫颈癌及早期卵巢癌手术。对于期别较晚且盆腔粘连较重的妇科三大恶性肿瘤， 为了手术的安全性及彻底性， 目前仍大多采用开腹手术进行。

腹腔镜下早期宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌手术的效果与开腹手术相当， 且具有创伤小、恢复快的优点， 使用超声刀在大血管、神经及输尿管等组织周围操作安全、可靠， 腹腔镜下视野放大及预先电凝血管， 使得术中出血少， 手术视野更清晰。在国内许多医院腹腔镜手术在早期子宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌中开展的非常成熟， 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术的难度大， 手术医师必须具备丰富的手术经验及娴熟的腹腔镜手术技巧， 还要配备良好的腹腔镜设备。腹腔镜手术即使术前评估并选择合适的病例， 在手术时也难免会有意外发生， 需及时中转开腹以减少或避免术中及术后并发症的发生[2]。安全性是手术的主要原则， 在保证极大的安全情况下选择微创。虽然国内未建立明确的腹腔镜治疗恶性肿瘤的适应证， 对于晚期的妇科肿瘤， 目前的腹腔镜手术仍有其局限性， 不能盲目的采用， 应根据具体的实际情况开展腹腔镜手术， 才可充分发挥腹腔镜手术的优势， 减少术中及术后并发症， 提高手术的质量。目前对腹腔镜治疗恶性肿瘤的研究均为回顾性研究， 缺乏大量样本的多中心研究， 腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤治疗中的真正价值， 尚需高级别的循证医学证据支持[3]。这需要每一位妇科临床医生真正明确腹腔镜手术对妇科恶性肿瘤的治疗价值及意义， 使微创的腹腔镜手术最大化的显示其优势， 造福患者。

参考文献

[1] 韩旭.腹腔镜手术治疗宫颈癌的发展和前景.实用妇产科杂志， 2009， 25（10）：593-603.

[2] 孙静， 金露青， 董晓文， 等.腹腔镜手术转开腹手术原因分析. 实用妇产科杂志， 2008， 24（1）：46-47.

[3] 梁志清.妇科肿瘤腹腔镜诊治存在的若干问题及争论.中华妇幼临床医学杂志（电子版）， 2010， 6（3）：153-155.

[收稿日期：2015-12-28]