重症监护室患儿角膜炎发生的高危因素分析

唐梦琳 唐莉 魏倩

(四川大学华西医院重症医学科小儿ICU，四川 成都 610041)



重症监护室患儿角膜炎发生的高危因素分析

唐梦琳 唐莉 魏倩

(四川大学华西医院重症医学科小儿ICU，四川 成都 610041)

目的 探讨儿科重症监护室患儿角膜炎发生的高危因素，以便有效预防。方法 将在重症监护室治疗的患儿480例作为观察对象，记录患儿性别、年龄，术后第一日降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)及是否行体外循环，呼吸机带机时间等，每日由经眼科专业培训后的人员行眼部检查并记录，当患儿眼部出现球结膜充血、分泌物增加时，行角膜荧光素染色实验，实验结果为阳性时，即诊断为角膜炎，分析角膜炎出现的危险因素，针对危险因素提出护理对策。结果 480例患儿中诊断为角膜炎30例(6.25%)，单因素logistic回归分析，提示行体外循环，呼吸机待机时间>7 d,PCT>0.046 ng/mL，IL-6>7.0 pg/mL，是患儿发生角膜炎的危险因素，非条件多因素logistic回归分析显示，行体外循环及PCT>0.046 ng/mL，IL-6>7.0 pg/mL是患儿发生角膜炎的独立危险因素。结论 体外循环及术后血浆内炎症因子升高，均是患儿术后发生角膜炎的危险因素。

患儿； 重症监护； 角膜炎

Children patients； Intensive care； Keratitis

儿科重症监护室(PICU)的患者由于自身疾病及昏迷、长期镇静、呼吸机辅助呼吸等因素，导致其眼部保护机制受损，表现为眼睑闭合不全、瞬目反射减少或消失，进一步造成泪液分泌减少、眼表干燥、角膜上皮细胞脱落、感染、溃疡、穿孔及眼内炎，甚至永久性视功能障碍和视力丧失。文献报道，重症监护室患者的暴露性角膜炎发生率为20%～42%[1-3]。但目前的相关文献大多是关于重症监护室的成人患者角膜炎的研究讨论，少有关于婴幼儿患者角膜炎的研究。我们在临床工作中发现，体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)相关的心脏直视手术术后，患儿的角膜炎发生率高于非体外循环手术患儿，CPB是否是术后角膜炎的危险因素之一，我们就其关系进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月-2012年12月进入我科的术后需要重症监护的患儿作为研究对象。入选标准：外科术后并接受机械通气时间超过1 d，年龄0～14岁，无自主睁眼或瞬目反射，无眼睑病变或缺损、眼部外伤、面部神经损伤，无既往眼部病变或手术史，无免疫疾病、突眼症。入选480例，其中CPB术后30例，非CPB术后450例，男247例，女233例，年龄3个月～12岁，平均(8.2±2.5)岁，入住ICU时间1～32 d，平均(13.8±5.2)d。

1.2 方法 所有患儿均采用相同眼部护理方法，每班予生理盐水冲洗眼部，保持清洁，无菌纱布覆盖，每日由经眼科专业培训的人员行眼部检查并记录。当患儿眼部出现球结膜充血、分泌物增加时，行角膜荧光素染色实验，实验结果为阳性时，即诊断为角膜炎；比较角膜炎患儿和无角膜炎患儿性别、年龄、术后第一日PCT、IL-6、是否行体外循环、呼吸机带机时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件数据进行统计分析，先通过因素二分类logistic回归分析筛选，去除无统计学意义的危险因素，对单因素筛选的危险因素进行多因素二分类的的logistic同归分析，建立回归模型。

2 结果

2.1 本组480例患儿中，30例在监护室治疗期间被诊断为角膜炎，发生率为6.25%。

2.2 单因素logistic回归分析结果 见表1。

表1 单因素logistic回归分析分析

注：X1：性别；X2：年龄；X3：是否行体外循环；X4：PCT值；X5：IL-6；X6：带机时间。

2.3 多因素的二分类logistic回归分析 见表2。

表2 多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 PICU患者眼部并发症 包括眼睑闭合不全、角膜炎、非炎症性角膜病、结膜炎、巩膜炎、眼内炎等，发生于PICU重症患者的常为角膜炎，角膜炎发展至后期，会导致角膜溃疡、角膜穿孔，甚至失明。完全的眼睑闭合和瞬目反射是为了使泪液均匀分布于眼球表面，避免蒸发，但PICU患者由于眼睑水肿、镇静前药物的使用等，导致眼睑闭合不全，瞬目反射减少或消失，导致泪液缺少或局部干燥，易使细菌依附于角膜上生长繁殖，破坏角膜上皮，导致角膜炎。角膜是极敏感和神经分布丰富的结构，角膜损伤会引起巨大的疼痛，而由于PICU患儿昏迷或镇静药物的使用，不能主诉疼痛，造成医护人员未能及时发现角膜损伤，因此,PICU患儿角膜炎的发生率较高，此外，CPB术手患儿需较长时间的机械通气，常需高PEEP的呼吸机支持，PEEP过高会导致上下腔静脉压力升高，头面部静脉回流不畅，进而形成眼睑水肿，眼睑闭合不全，发生暴露性角膜炎。

3.2 CPB与炎症反应 CPB的非生理性灌注是引起炎症反应的原因之一，而这些因素可触发整个机体的炎症反应，造成机体免疫系统功能严重紊乱。角膜组织也参与全身的免疫反应，尽管其免疫反应的程度较其他组织低，但由于其没有血管，新陈代谢较为缓慢，使这种免疫反应变化持久，角膜在较长时间内处于一种应激状态，一旦出现细菌感染，迅速发展为角膜炎。本研究也表明，CPB导致了患儿血浆炎性因子浓度升高，炎症反应变化时间长，最终导致角膜炎的发生。

3.3 眼部护理措施 本次研究中，30例暴露性角膜炎患者均出现眼睑闭合不全，而眼睑闭合不全是导致发生暴露性角膜炎的主要危险因素，因此预防暴露性角膜炎的主要措施是保持眼睑闭合，避免角膜干燥损伤。护理措施有：(1)生理盐水冲洗、滴眼药水、纱布包裹、凡士林纱布覆盖、软膏或凝胶涂抹、聚乙烯材料覆盖等。(2)有国外学者将含羟丙甲纤维素润滑剂和聚乙烯薄膜两种预防昏迷患者角膜上皮细胞脱落的护理方法作随机对照研究，结果显示：使用聚乙烯薄膜覆盖眼部的研究组角膜上皮细胞脱溶发生率低于羟丙甲纤维素润滑剂组[4](3)“湿室”也是一直有效预防暴露性角膜炎的方法，与涂抹软膏相比，其角膜炎发生率更低[5]。(4)CPB会导致全身炎症反应，预防性地全身和局部抗生素用药及滴眼，也能预防角膜炎的发生。护理人员应主动观察患者眼部情况，发现不良情况积极处理。在临床护理中，有些操作也可能影响患者眼部并发症的发生，如在吸痰操作中，吸痰管会经由左眼上方撤回，造成左眼角膜炎的发生情况多于右眼，尤其当发生呼吸机相关性肺炎，更易导致眼部发生感染[6]，所以，在吸痰操作过程中，应先用纱布将眼部覆盖，避免吸痰管从眼部上方撤回，尤其CPB术后，患者呼吸机支持时间长，更应注意吸痰时的眼部保护。两眼之间的互相影响也是不可忽略的，当一眼出现分泌物时，应注意保护另一只眼，避免交叉感染。

总之，PICU患儿容易发生角膜炎，尤其CPB术后患儿，全身炎症反应(SIRS)的发生可能是导致角膜炎高发的机制之一。因此，我们可通过多学科合作，在术中针对炎症反应采取处理措施，术后正确实施眼部护理，针对性采取预防措施，使患儿处于一个舒适安全的医疗环境。

[1] 肖秋香，陆军，朱岸清，等.全麻体外循环病人使用保鲜膜预防暴露性角膜炎的护理[J].护士进修杂志，2012，27(21)：2008-2009.

[2] 银红梅，钟文贤，谢立信，等.真菌性小鼠角膜炎中炎性因子的表达[J].中华眼科杂志，2010，46(9)：821-828.

[3] 苏晶，刘新泉，崔红平，等.大鼠烟曲霉菌性角膜炎角膜局部细胞间黏附分子-1的表达及其与局部炎症反应的关系[J].眼科，2011，20(5)：355-358.

[4] N.Koroloff，F.Coyer，J.Lipman，et al.A randomised controlled study of the efficacy of hypromellose and Lacri-Lube combination versus polyethylene/Cling wrap to prevent corneal epithelial breakdown in the semiconscious intensive care patient[J].Intensive Care Med,2004,30:1122-1126.

[5] Suresh P,Mercieca F,Morton A,TulloAB Eye care for the critically ill[J].Intensive Care Med,2000,26:162-166.

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唐梦琳(1973-)，女，四川，本科，副主任护师，护士长，研究方向：重症监护，护理管理

R473.72,R722.21

A

1002-6975(2015)19-1770-02

2015-05-24)