综合护理干预对髋关节假体周围骨折术后功能的影响

朱红霞

(苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006)



综合护理干预对髋关节假体周围骨折术后功能的影响

朱红霞

(苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006)

目的 探讨综合护理干预模式在髋关节置换术后假体周围骨折患者中的应用效果。方法 回顾性总结我院2009年2月-2014年11月髋关节置换术后假体周围骨折患者30例，通过采用综合护理干预措施，统计分析不同时间段患者髋关节功能康复情况。结果 30例患者均获随访6个月。各时间段髋关节功能评分和任意两组之间的差异均有统计学意义。患者术后3个月髋关节功能评分优良率为93.3%，术后6个月优良率达96.7%，优良率之间的差异也具有统计学意义。结论 综合护理干预，可有效提高术后患者髋关节功能，提高自我安全防护意识及认知水平，改善术后患者生活质量。

髋关节置换术； 假体周围骨折； 护理干预

Hip replacement； Periprosthetic fracture； Nursing interventions

随着人工全髋关节置换术(total hip anhroplasty，THA)的日渐成熟以及老年人平均寿命的增加，越来越多的病人接受全髋关节置换手术。据文献报道，THA术后股骨假体周围骨折(PFF)的发生率可高达5.9%[1]。尤其是对于高龄、体质差、伴有骨质疏松或骨量丢失者，治疗难度大，并发症发生率高，给护理工作带来了极大的挑战[2]。2009年2月-2014年11月，我院对30例PFF患者进行综合护理干预，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月-2014年11月我院收治30例PFF患者，其中男性13例，女性17例，年龄46～90岁，平均(70.93±13.07)岁。其中全髋关节置换28例，半髋关节置换2例。股骨假体23例为骨水泥型，7例为生物型。合并高血压、冠心病者14例，合并糖尿病、肺部感染等疾病者9例，所有患者均存在不同程度的骨质疏松。

1.2 手术方法 本组患者均采用全身麻醉，3例A型骨折患者采用钢丝环扎固定；4例B1型骨折患者采用记忆合金环抱内固定器固定；14例B2型骨折患者采用长柄翻修假体进行翻修；6例B3型骨折患者采用长柄翻修假体进行翻修，同时予以锁定钢板固定并植骨；3例C型骨折患者采用锁定钢板固定并植骨。

1.3 干预措施

1.3.1 术前风险评估及干预

1.3.1.1 专科风险评估 床位护士通过交谈、查阅住院病史及专科护理体检等，全面了解患者病情，评估患者存在的高危因素。(1)评估患者生命体征、压疮发生危险因素、跌倒坠床危险因素、深静脉血栓形成Autar评分[3]。对压疮发生高危患者，予卧气垫床，易发生压疮部位予减压敷料保护，加强翻身及监管，动态评估皮肤情况；对跌倒坠床高危患者，床头放置警示标识，保持环境安全，加强患者及陪护人员的安全教育，对意识障碍者，必要时予保护性约束；对误吸高危患者，进食时速度不宜过快，安置合适体位，同时在床边备吸引器；根据Autar评分，分为低、中、高危组，分别采取预防策略。本组患者入院后均予穿戴梯度压力袜，宣教低脂饮食，其中1例患者入院时Autar评分为15分，患肢小腿轻度肿胀、触痛，经彩色多普勒超声检查提示为患侧股静脉血栓形成，予抬高患肢并制动，低分子肝素4 000 IU每12 h 皮下注射。术前经健侧股静脉置入临时下腔静脉滤器，继续抗凝治疗。同时密切观察有无突然出现胸闷、胸痛、 呼吸困难、心率加快及血氧饱和度下降等肺栓塞表现。该例患者在滤器置入术后第2天顺利完成手术。(2)评估是否存在骨质疏松及其严重程度。目前骨质疏松是公认的股骨假体周围骨折的危险因素，其引起的骨机械力的降低，易导致低能量骨折的发生[4-5]。该组患者术前均存在不同程度的骨质疏松，给予口服或静脉输注抗骨质疏松药物治疗，床位护士反复宣教骨质疏松的危害及长期规范治疗的重要性，以提高用药依从性。本组患者中，2例静脉用药后出现发热反应，经对症处理后好转。(3)评估入院前患侧髋关节功能、日常生活自理能力及各主要脏器功能，为手术方案的确定提供依据。

1.3.1.2 风险干预 (1)控制合并症：高血压、冠心病患者坚持正确服药，控制血压<21.3/12 kPa(160/90 mmHg)，保持大便通畅，加强容量管理，严格控制输液速度，避免增加心脏负荷；对糖尿病患者制订糖尿病食谱，予动态血糖监测，准确记录数据，及时联系内分泌科医师，给予专科性指导。本组患者围术期控制空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L。其中1例胰岛素泵强化治疗患者于夜间出现心慌、乏力、口唇麻木、出冷汗等低血糖症状，护理人员及时发现，经饮用糖水及进食饼干后缓解，予调节胰岛素泵基础量，血糖控制平稳。2例发生肺部感染，经抗感染、积极排痰治疗后好转。(2)心理干预：用感同身受的语言进行疏导，鼓励患者正确面对。对一些认知能力差的老年患者，护理时做到耐心、细致、不厌其烦；对存在着惧痛、不敢活动的患者，耐心讲解功能锻炼与手术效果的关系，使其认识早期功能锻炼的重要性。(3)术前适应性训练：训练床上使用便器，适应卧床期间的需要；肺功能锻炼，指导深呼吸、有效咳嗽的方法，练习吹气球、利用吊环及健侧下肢抬臀活动等方式增加肺活量；进行踝关节背伸跖屈和股四头肌静力性收缩锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩，活动量以患者能耐受为度。(4)营养支持：大部分患者存在不同程度低蛋白血症及贫血，予输注白蛋白、血浆、红细胞等，加强饮食营养，以增强机体抵抗力。

1.3.2 术后综合干预

1.3.2.1 体位 根据手术医生术中的稳定性评估，患肢予“丁”字鞋固定，保持外展中立位，两腿间夹“T”型枕，防止患肢过度屈曲、内收、内旋或外旋，以免引起关节脱位。其中有5例患者不能坚持“丁”字鞋固定，后采用我科自制的“U”型枕，内衬软毛巾，患者依从性好，未发生人工假体关节脱位。

1.3.2.2 深静脉血栓形成(DVT)的预防 DVT是骨科大手术后公认的围手术期严重并发症，甚至危及生命，因此重在预防。本组患者采用的预防方式包括：(1)基础预防：清淡食物，多饮水，早期主动及被动活动等。(2)物理预防：穿戴梯度压力袜，应用抗血栓压力泵。(3)药物预防：新型口服抗凝药或低分子肝素皮下注射。除1例术前发生深静脉血栓患者未使用抗血栓压力泵外，其余均采用以上三种方式综合干预。该例深静脉血栓患者术后第9天，经彩色多普勒超声证实患肢股静脉血流通畅后取出下腔静脉滤器。

1.3.2.3 功能锻炼 肌力训练贯穿整个围手术期，麻醉清醒后指导患者进行踝泵、股四头肌等长收缩练习，协助患者定期自下而上按摩小腿肌肉丰厚处；术后1～3 d加强股四头肌静力性收缩及臀部肌肉收缩练习，鼓励患者在最大力量时坚持5～10 s，健侧下肢主动活动及抗阻训练；术后第3天开始进行髋膝关节屈伸运动，由被动锻炼向主动锻炼过渡，循序渐进练习关节周围肌肉的主动收缩，运动频率及运动量因人而异。影像学检查出现骨折愈合表现时进行髋外展力量训练。术后下地行走受假体类型、固定方式、髋关节软组织情况及患者个体差异等影响，负重时加强步态、身体协调性及自我安全的训练。

1.3.2.4 出院后跟踪随访 出院前与患者及家属共同制订康复计划。出院后第1周进行家庭访视，内容主要包括：髋关节功能康复指导、并发症的预防与识别、用药指导、安全防护等。出院后第1个月、第2个月、第3个月电话追踪随访。

1.4 观察指标 采用Harris髋关节功能评分，在入院、术后1个月、3个月、6个月采用标准评分(包括疼痛、步态、功能、行走辅助器、行走距离、是否有畸形及活动活动范围)进行髋关节功能康复效果评价，满分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，60～69分为差。

1.5 统计学方法 数据分析用SPSS 21.0软件包。数据经检验，符合正态分布，故各时间点两两比较用配对t检验，多组均数比较用单因素方差分析，率的比较用交叉表卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者各时间段髋关节功能评分比较 见表1。

表1 患者各时间点髋关节功能评分比较 (±s) 分

**表示P<0.01，各时间点间两两比较(P<0.01)。a表示该时段评分与术前比较；b表示该时段评分与术后1月比较；c表示该时段评分与术后3月比较。

2.2 患者各时间段髋关节功能优良情况比较 见表2。

表2 患者各时间点髋关节功能优良情况比较 例

3 讨论

综合护理干预可提高髋关节置换术后假体周围骨折患者的关节功能。PFF是全髋关节置换术后的并发症之一。一旦发生，处理起来比较棘手，并发症较多，有相当一部分患者的治疗效果不佳，是骨科界的一大难题。早期发现这些危险因素并且采取适当的干预措施，对于预防PFF的发生及其重要[6]。综合护理干预通过动态化的专科风险评估及干预，最大限度提高治疗的安全性及康复效果。同时，让患者及主要照护者共同参与到治疗及康复中来，达成一种共识，不断提高患者的认知水平和自我安全防护意识，具有较好的效果。

综合护理干预可提高患者术后髋关节功能优良率。通过实施综合护理干预，特别是步态、身体协调性及自我安全意识的训练，进一步改善髋关节功能，从而提高了术后髋关节功能优良率。

本研究中，我科通过对髋关节置换术后假体周围骨折患者实施综合护理干预，取得了良好效果，但由于临床病例数较少，护理难度大，对护理人员的专业素养要求高，还有待今后继续完善综合护理干预措施，规范出院后跟踪随访流程，进一步提高患者术后生活质量。

[1] 熊高鑫，黄彰，江华.人工髋关节置换术中股骨假体周围骨折影响因素及相关分析[J].实用医学杂志，2012，28(9)：1504-1506.

[2] 谢晔，董启榕，徐又佳，等.老年股骨转子间骨折内固定治疗方法的选择[J].中华创伤杂志，2012，28(5)：392-396.

[3] Autar R.Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis(DVT):the Autar DVT scale[J].J Adv Nurs,1996,23(4):763-770.

[4] Lindahl H,Garellick G,Regnér H,et al.Three hundred and twenty-one periprosthetic femoral fractures[J].J Bone Joint Surg Am.2006,88(6):1215-1222.

[5] 庞贵根,张涛.全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分类和治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2006，14(13)：995-997.

[6] 刘英飞，王涛，张平德.人工髋关节置换后的股骨假体周围骨折[J].中国组织工程研究，2013，17(30)：5557-5562.

朱红霞(1979-)，女，江苏南通，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)19-1761-03

2015-05-16)