新医改下乡镇卫生院发展中面临的主要问题分析与思考

2015-02-23李建敏杨亚青王凤山杨德科

现代医药卫生 2015年2期

关键词：卫生室卫生院乡镇

李建敏，杨亚青，王凤山，杨德科

（金台区陈仓镇卫生院，陕西宝鸡721004）

新医改下乡镇卫生院发展中面临的主要问题分析与思考

李建敏，杨亚青，王凤山，杨德科

（金台区陈仓镇卫生院，陕西宝鸡721004）

在国家新医改坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则和相关政策支持下，医疗改革取得了明显进展和成效，医疗保障制度不断完善，社会医疗保险基本实现全民覆盖，基层乡镇卫生院基础设施建设和新农合惠民政策等措施得以实施，公共卫生和基层医疗卫生服务能力得到不断提升，人民群众“就医难”、“看病贵”的现象得到缓解。但是，在凸显新医改优势的同时，也显露出一些需要进一步完善的方面。该文针对新医改下乡镇卫生院发展中面临的主要问题进行分析，探讨解决的思路和方法，有助于深化医疗卫生体制改革，促进基层乡镇卫生院医疗卫生事业的健康、快速发展。

卫生服务；卫生政策；医院，乡村；政策制订

近年来，在国家坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则和相关政策支持下，一些惠及乡镇卫生院的政策相继实施，如医院常规医疗设备的逐渐下拨，信息化及医疗与生活用房等项目建设到位，在编在岗人员基本工资等福利性财政支付逐步落实，“新农合”住院与门诊直通车报销，孕产妇住院免费分娩，大病救助等政策的实施，人民群众“就医难”、“看病贵”现象逐步得到缓解，基层医疗卫生事业取得了显著进步与发展。但是，随着医疗卫生改革的逐渐深入和人民群众对医疗服务需求的不断提高，乡镇卫生院在发展过程中有关医疗与管理等方面的一些新问题逐渐显现出来，需要政策的继续支持、机制的创新、医改措施的不断完善。

1 现状与问题

1.1 政府政策性的财政投入、补偿的长效机制未完全到位乡镇卫生院是国家全额财政拨款的事业单位，但实际中因地方财力所限，多数乡镇卫生院由政府全额财政拨款仍难以落实。乡镇医院基本医疗服务的主要方法多为药品治疗，而药品又实行零差率销售，即无利润加成的原进价出售；公共卫生方面的健康教育宣传、上街下乡义诊，农合患者创伤伤情调查；辖区外住院报销，产妇住院免费分娩资料审核、收集、上报；报销资金的发放等都是无偿服务，更多体现的是公益性和社会效益。若政府财政未全额支持支撑，长此以往，不但会挫伤工作人员的工作热情和积极性，更重要的是乡镇卫生院专业人员队伍的稳定和卫生事业的可持续发展将受到严重影响。

1.2 专业技术人员专业结构不合理近年来，国家给乡镇医院投放下拨了一些基本医疗设备，如B超、彩色多普勒超声等先进诊疗设备，但多数乡镇卫生院因无专业技术人员操作使设备闲置。医院工作人员专业结构不合理，年龄组成两极分化，难以形成老中青人才梯队。医疗知识的陈旧，现代新诊疗检查手段信息的知晓和了解掌握很有限。医疗服务意识和服务水平与社会广大人民群众对医疗机构的高质量、高水平、高标准的要求有很大差距。

1.3 人力资源管理方面仍受编制的约束乡镇卫生院在地方人事编制部门批准的机构设置和人员编制内进行设岗。近年来，多数单位享受财政拨款的编制人员，只退不进或偶尔个别补充。加之，乡镇卫生院的社会卫生工作项目内容在增加、标准在细化提高，迫使医院只能从社会上招聘紧缺的专业与岗位急需人员。而这些人员无财政拨款，工资等一切福利待遇医院无承担能力；能来乡镇医院的招聘人员多为刚毕业的医学生，无工作经验、无上岗证，均需教师带教培养，待积累经验或考取执业证书后，又因各种原因跳槽到二级以上的医院，乡镇卫生院成了医学生人生与执业生涯的过渡跳板和上级医院的培训学校。

1.4 基本药物制度实施的基本药物制度在一定程度上缓解了群众“看病贵”的问题，但在实践中也逐渐显现出一些对乡镇医院运行和发展的影响，主要表现在以下方面。

1.4.1 基本药物目录内实际配送药物种类少国家规定，乡镇卫生院临床药物种类307种，但在实际配送中，多数情况下配送品种不全，临床常用的低价有效药物常减量供货或断货。国家“三统一”基本药物品种固定，未动态调整。特别是临床常遇到已在上级医院诊疗的肿瘤等慢性，特需药品治疗的患者就近来院治疗，因为基层医院无相应的药物而无法服务，使国家倡导的不同级别医疗机构之间患者的“双向转诊”诊疗服务无法落实。更为严重的是，因为药物种类局限或短缺，有时候临床医生难以坚持因病开药施治，而是选用药房现有的、治疗作用近似的药物开处方，治疗效果难以保证，而且存在极大的安全隐患和潜在的医疗纠纷。

1.4.2 基本目录内部分药品价格偏高按现行规定，乡镇卫生院只能从政府指定的中标药品企业采购药品，但企业配送与药店销售的同一厂家、同一含量、同一规格的同种药品，价格差异较大。如口服降压药：某药业集团生产的马来酸左旋氨氯地平2.5mg，每盒14粒，药店售价29元，优惠活动时售价25元，而企业配送给医院的是42.95元，医院按购进的原价卖给患者。如此悬殊的销售差价，经常服用药物的慢性病患者在选购药品时，就会选择到药店购买，这就难以让医院代表政府体现公益性。

1.4.3 配送企业独家配送，难以形成科学有效的竞争

独家配送导致没有竞争。医疗机构对配送企业难以形成有效的管理。乡镇卫生院临床药品按实际需要计划采购难以做到。有时出现配送企业送什么药品，临床用什么药品的尴尬局面。更难以做到配送前、中、后的服务到位和药品配送工作方面的各种协调配合。尤其对一些季节性多发疾病急需、急救药品的供应与保障难以及时到位。

1.5 乡镇卫生院对辖区村卫生室、乡村医生的管理难有力度按照现行的行政隶属关系，村卫生室的法人与负责人是各行政村委会的主任，对村卫生室的选址与建设、乡村医生的选聘与使用等方面有重要的决策权。而乡镇卫生院仅对村卫生室的规范标准与业务开展、村医的业务规范化培训与督查有指导和考核作用。这种人和事的决策选用、使用与业务指导、培训的责任权力分离关系，客观上造成了乡镇卫生院在村卫生室人和事与业务管理方面有责无权，在开展推动村卫生室各项工作上难以有力度。村卫生室承担的11项公共卫生工作，因无收益或收益少而工作被动，加之一些在岗乡村医生老龄化现象突出，以致所服务的村民难满意、乡镇卫生院难管理、政府及主管部门有意见。

2 问题分析与思考

为了全面贯彻党的十八大精神，推动社会主义事业又好又快地发展，着力破解医疗卫生体制机制性矛盾和问题，更好地为患者提供便捷、高效、优质、价廉的医疗服务[1]，作者提出了如下建议。

2.1 乡镇卫生院由政府财政全额拨款的政策乡镇卫生院由政府财政全额拨款的政策应及时全面落实到位，且乡镇卫生院医疗服务项目收费价格要科学合理。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出，公共卫生和基本医疗卫生服务属于政府职责并将会在今后的改革中不断得到强化[2]。因此，政府也应同步贯彻执行国家对从事该项工作人员的工资、医疗保险、公积金、高温费、取暖费、养老金等相关政策性福利全额、及时保障，医院零差价销售后补偿资金的及时足额到位。同时，应对医疗服务项目的医疗耗材等服务环节各项成本核算进行调研，制订出台医疗服务项目的收费价格及与经济运行发展规律相一致的收费标准。医院的发展离不开资金的正常合理运作，在医院服务社会大众的同时，应使医院经济效益与社会效益也能得到统一[3]。因此，持续深化医疗卫生体制改革，必须正确处理好医疗卫生服务中基本和非基本的关系，充分发挥好政府和市场两方面的积极性[4]，使政府与市场各自发挥作用，稳定基层医疗队伍，使中国特色的疾病防治三级医疗网的网底更坚实牢固。

2.2 建立医院可持续发展的人才梯队对医院来说，人力资本才是主动的、有创造性的资源，是医院最重要、最具竞争力的资本[5]。医院生存挑战的实质是质量挑战[6]，质量是医院的生命线。公立乡镇卫生院均为事业单位，有人事编制的严格要求与约束。建议政府及主管部门对带有退休编制的单位实行退一进一的人员补充务实新机制，既可保证单位人员财政拨款不减少、人员不减少，更重要的是也使岗位职责与工作内容的连续性、稳定性、长期性切实落到实处。

2.3 创新现代人才培养、引进、管理新机制乡镇卫生院无真正意义上的人事权。一方面，人才引进必须在编制核定范围内；另一方面，虽然乡镇卫生院已实行全员聘用制，但由于社会保险及相关配套政策上的欠缺，医院想淘汰的人员很难向社会分流，普遍存在想要的人才进不来、不想要的人出不去的局面，制约了医院整体人才资源的有效配置[7]。创新人事管理体制，既符合全社会改革发展的趋势要求，又适应医疗行业发展规律的实践探索和各类医疗人才成长发展的规律。建议打破编制内与编制外的身份与待遇差别。对新进人员，国家或行业制定标准条件要求，医疗机构依据标准条件要求，根据岗位实际需要，用人单位可向社会选择招聘，政府主管部门考察，人事社保部门备案，全面落实聘用制度和岗位管理制度，建立能上能下、能进能出、动态管理的竞争性用人新机制，同时，重视基层医务人员学术交流及提供职称晋升机会。

2.4 国家基本药物实施“三统一管理”更趋科学合理医院药品采购管理是医院物资管理的重要组成部分，是医院正常开展医疗工作的物质基础，管理好药品采购中“计划、审批与采购”的各个环节，对于医院提高社会效益和经济效益起着十分重要的作用[8]。

2.4.1 医院的药品选购应依据临床患者疾病的需要采购医院药品采购的种类应根据医院临床工作的实际需要，不应受医院级别的限制。医院的药物品种不能满足患者不同层次的要求，门诊药房经常有问药就诊、为开药看病的情况。特需药品的使用可以拓宽医务人员的药品知识和医疗机构的诊疗范围，可以保证罕见病患者用药的可及性，解决患者用不到药、用药不及时的问题[9]。患者取得所需药品是获得诊治的前提条件。因此，凡有患者需求的各级医疗机构都应准许在国家基本药物中标目录内按需采购应用。这样，既遵循了因病施治的医疗行业的诊疗原则，又符合临床需要，更有利于国家倡导的医疗机构之间患者的“双向转诊”的落实。

2.4.2 药品的价格与价值要基本一致相符解决部分招标药品价格较高的问题，建议在药品招标前，召集各级各科医疗权威专家充分论证临床疗效好、不良反应少、价格适中、百姓可以接受的药物品种，政府行政管理部门严密组织、监督部门全程参与、生产厂家或供货企业提供药品种类与价格、定点医院参加筛选等环节，遵循规范招标程序，根据药物生产的原材料、研发、生产要素等成本，做好市场调研、询价、比较，科学定价，让药品的价格充分体现价值，改革完善药品价格形成机制，使药品的价值与价格基本一致并成正比。

2.4.3 药品的配送引入科学的竞争机制社会主义市场规律的历史实践与经验证明，科学适当的竞争，有利于配送企业搞好各种服务和相关工作的配合与协调。所以，每家定点医疗机构采购药品最好选择3家配送企业，同时，对选择的配送企业最好每年进行综合考核，合格者继续配送，不合格者淘汰出局，另外，在备选药企中择优递补也可按照行政区分片或按年采购总额分组配送定期轮换。动态管理。通过配送企业间比价格、比质量、比服务、比配送及时性、比配送品种全面性等竞争比较，优胜劣汰，从而使医疗机构临床所需药品的配送质优、价廉、及时、全面、到位、有力。

2.5 管理实行创新、科学、务实的现代运行管理新机制

目前，村卫生室及村医的管理均由村委会主任兼任村卫生室法人，有事和人的决策权而不懂业务，乡镇医院仅对村卫生室、村医有业务指导与专业培训的职责而非法人，无事的决策权及人的使用权，导致乡镇医院对乡村医生、村卫生室“人的管理”与“事的推动”难度很大。乡村一体化管理是国家农村卫生工作政策要求与发展的方向。乡村一体化统一管理有利于人的培养进步与事的推动发展。建议村卫生室的设置与建设由国家、地方政府规划投资建设，使村卫生室逐步集体或公有化。乡镇医院辖区内的所有村卫生室人员实行乡镇医院聘、村卫生室用，同时，村卫生室与乡镇医院之间人员可轮换交流，统一管理调配，并逐步建立乡村医生养老与进入和退出制度对新进乡村医生从医学中订单定向培养。使人与事的决策与业务指导、培训、管理统一起来，才能将责、权、利等捆绑在一起，乡镇医院才能把村卫生室、乡村医生的人与事等事务管理好，才能把农村的基本医疗与公共卫生等各项工作做实。切实做到“基层首诊制、诊疗有登记、开药有处方、收费有凭证、防保有卡册、疫情有报告、管理有规章、宣传有专栏”的规范、标准化服务。同时，乡镇医疗机构与村卫生室法人的统一和一体化管理，更有利于实现村卫生室产权公有化、建设标准化、服务规范化、运行信息化、管理一体化的现代运行管理新机制。

总之，在我国深化医药卫生体制改革的关键时刻，党的十八届三中全会通过了《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，为持续深化我国医药卫生体制改革、切实保障改革成果惠及全体人民、全面实现2020年医药卫生体制改革的总目标进一步指明了方向。本文通过对基层乡镇卫生院发展过程中面临的主要问题的探讨、分析、思考和建议，希望给医疗改革、政策制定、机制创新的政府主管部门及医院管理者提供更多的思路和方法，发挥政策、人才、管理、机制优势，综合运用医疗、医疗保险、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，使各级医疗机构职能和医疗资源被充分、合理、科学地利用。完善绩效考核办法，提高综合服务意识与水平，调动激发医务人员的工作积极性，体现乡镇卫生院医疗服务的社会公益性，最终实现群众得实惠、政府得声誉、医院得发展的多赢社会效果。

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[6]朱少铭，王作军，金朝霞，等.医疗质量“零缺陷”管理的探讨[J].中华医院管理杂志，2003，19（8）：483-484.

[7]詹惠琴.医院人力资源管理中激励机制的运用[J].合作经济与科技，2014（480）：48.

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1009-5519（2015）02-0312-04

2014-07-28