两镜联合3种碎石方式清除复杂性肾结石

孟凡湘，姚彬，李祥，丁平，黄治龙

（织金县人民医院泌尿外科，贵州毕节552100）

两镜联合3种碎石方式清除复杂性肾结石

孟凡湘，姚彬，李祥，丁平，黄治龙

（织金县人民医院泌尿外科，贵州毕节552100）

目的探讨单通道经皮肾微造瘘后在肾镜联合输尿管软镜下利用钬激光、气压弹道联合超声碎石取石，清除复杂性肾结石的治疗效果。方法选择2013年4月至2014年8月在该院泌尿外科住院治疗的200例复杂性肾结石患者，采用单通道经皮肾微造瘘，通道大小在F14～F20，在标准肾镜或短输尿管肾镜（F8～9.8/F8.5～11.5，315 mm）下，利用钬激光、气压弹道联合超声碎石取石，根据残余结石的情况，利用输尿管软镜术中或二期钬激光碎石取石。结果200例患者中有182例一次或二次清除肾结石，结石清除率91％。18例残留结石大小0.5～1.5 cm，患者放弃二次或三次手术，改为体外震波等其他治疗手段，无一例肾严重出血改为开放止血或介入栓塞止血，无一例穿刺通道周围其他脏器损伤，手术时间30～75 min，平均（48.0±5.0）min，住院时间5～10 d，平均（7.0±0.5）d。结论单通道经皮肾微造瘘后在肾镜联合输尿管软镜下利用钬激光、气压弹道联合超声碎石取石，清除复杂性肾结石安全、有效，明显提高了结石清除率，减少了肾出血等严重并发症，值得推广应用。

肾造口术，经皮；输尿管镜；激光，固体；碎石术；肾结石

复杂性肾结石常指鹿角状结石或铸型结石，过去微创经皮肤肾造瘘常需建立双通道或多通道、大通道，并且结石一次或二次清除率较低，肾出血等严重并发症发生率较高，本院采用单通道经皮肤肾微造瘘，通道大小在F14～F20，在标准肾镜或短输尿管肾镜（F8～9.8/F8.5～11.5，315 mm）下，利用钬激光或气压弹道联合超声碎石取石，根据残余结石的情况，利用输尿管软镜术中或二期钬激光碎石取石效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年4月至2014年8月在本院泌尿外科住院治疗的200例复杂性肾结石患者，其中男114例，女86例；年龄4～87岁，平均（43.0±1.6）岁；其中两侧铸型结石（常为一侧大铸型4 cm以上，一侧小铸型3～4 cm）26例，一侧结石合并另一侧输尿管结石32例，合并膀胱结石16例，孤立肾合并小铸型结石2例，合并肾盂输尿管连接处狭窄12例，曾行肾切开取石19例，输尿管切开取石23例。合并单侧肾积水106例，双侧肾积水31例，合并肾囊肿（4 cm以上）26例，多发性肾囊肿7例，多囊肾1例，合并糖尿病17例，高血压56例。

1.2 手术及治疗方法术前常规检查及特殊检查，如静脉尿路造影（IVU）、磁共振尿路水成像（MRU）等，必要时增强CT或CT尿路造影（CTU），必要时同位素肾图（ECT）检查，重视围术期治疗及处理。所有患者均采用气管插管全身麻醉，取截石位在输尿管镜下置入输尿管导管或输尿管肾盂连接部（UPJ）封堵导管，合并另一侧输尿管中下段结石患者先在输尿管镜下碎石后置入双J管再放置结石侧输尿管导管，改为俯卧位或侧卧位，B超引导下穿刺目标肾盏成功后置入穿刺导丝，视结石大小、肾积水情况选择金属扩张器或带peel-away鞘筋膜扩张器2步扩张至14F、16F或20F，结石较大（除去鹿角最大径4 cm以上）选用20F通道，标准肾镜下采用钬激光碎石、气压弹道联合超声碎石清石，结石为小铸型（除去鹿角最大径4 cm及以下）采用F14或F16通道，F8～9.8/ F8.5～11.5，315 mm输尿管肾镜下采用钬激光碎石，超声碎石清石。B超检查结石残留情况，除平行盏残留结石外，尽量在穿刺通道下清除下盏结石，视手术时间、出血量大小、术野清晰程度、术前输尿管狭窄程度（能否放置F12软镜鞘）决定即期或二期输尿管软镜下钬激光碎石，清除残余结石，术后常规放置输尿管双J管或单J管，放置肾造瘘管（放置单J管者不必放置肾造瘘管），术后常规消炎、止血等对症治疗，术后2～5 d拔出肾造瘘管或单J管，15～30 d拔出双J管。

1.3 结石清除标准腹部X线片未见阳性结石影，B超复查结石3 mm以下或未见明显结石声影。

2 结果

200例患者中有182例一次或二次清除肾结石，结石清除率91.0％。18例残留结石大小0.5～1.5 cm，患者放弃二次或三次手术，改为体外震波等其他治疗手段，无一例肾严重出血改为开放止血或介入栓塞止血，无一例穿刺通道周围其他脏器损伤。手术时间30～75 min，平均（48.0±5.0）min，住院时间5～10 d，平均（7.0±0.5）d。

3 讨论

铸型结石（或称鹿角状结石）是一种特殊的肾结石，具有结石复杂、取石困难、手术中难以取净和术后容易复发的特点。由于此类患者通常还伴有反复发生的尿路感染和慢性肾功能不全，造成了临床上对其处理极其困难。因此，迄今为止，铸型结石仍然是泌尿外科临床上的难点之一[1]。过去用大通道（F24以上）多通道[2]单一气压弹道或钬激光碎石取石，手术时间长，肾出血等并发症发生率高，一期或二期手术往往很难取净结石。作者利用钬激光能把大部分结石碎成沙粒状，使用第四代EMS气压弹道联合超声碎石清石系统，带负压吸引的气压弹道联合超声碎石能清除结石碎块及黏附的结石颗粒2个特点，这样能够弥补各自的不足，提高对复杂性结石的碎石效率，极大地提高了手术过程中清石率，明显地缩短了手术时间。采用单通道碎石，通道大小视结石的大小而定，最大通道为F20即可使用WOLFF20.8标准肾镜下碎石清石，若是小铸型可用F14或F16通道下，利用短输尿管肾镜（F8.5～11.5或F8～9.8，315 mm）钬激光碎石后再用带负压吸引的超声碎石，这样可大大缩短碎石取石的时间，一般在30～75 min可完成肾结石的碎石清石。对于可能遗留的与穿刺通道平行盏的结石，术中B超检查，视结石大小、术中出血情况、术野清晰程度决定一期或二期使用输尿管软镜下截石位逆行经输尿管到达肾盏，利用钬激光碎石取石，清除残余结石。另外，输尿管狭窄程度能否一期放入F12软镜鞘也是决定能否即期清除残余结石的先决条件，大约85％的患者一期能放入F12软镜鞘完成软镜下钬激光碎石取石术，一期不能放入者，放入输尿管双J管半月以后均能放入F12～F14软镜鞘完成软镜下钬激光碎石取石术。刘迎等[3]也报道，经皮肾镜联合不同软镜治疗鹿角形肾结石，其具有碎石成功率和结石排净率高、创伤小、手术时间短、并发症少、周围脏器损伤风险小等优点。

关于通道大小、多少与肾出血等并发症的关系各家报道不一[4]。微创经皮肾超声碎石术（MPCNL）在穿刺、通道扩张及碎石取石过程中都可能损伤血管引起术中或术后出血[5]。作者认为，目标肾盏的选择，穿刺通道与目标肾盏杯口的角度是决定是否发生肾出血等并发症的关键因素。肾积水程度，特别是目标肾盏杯口扩张程度与穿刺通道大小的选择是决定是否发生肾出血的另一个关键因素。重度肾积水皮质菲薄的MPCNL术后出血多考虑为静脉出血，这种血管介入治疗往往是无效的，一旦判断为静脉性出血当保守治疗失败时，为保证患者安全，应及时果断地将病变肾脏切除[6]。一般情况下，选择中后盏（包括部分患者的中上后盏、中下后盏）有利于清除下盏及上盏结石，也有利于寻找输尿管并进行置管取石等操作，特别是下盏结石的一期清除很重要，以免二期软镜下无法进行下盏残留结石的碎石清石，也有利于减少胸膜、腹部肠管损伤的并发症发生[7]。但要注意选择中后盏时通道与冠状面的角度，及时调整体位，保持通道灌注液体顺畅流出，这样既利于冲出结石碎块，也减小肾内灌注压[8]。若目标肾盏无积水扩张，特别是术前影像资料显示盏颈特别狭窄者，穿刺通道越大越易损伤盏颈周围的血管而增加肾大出血的风险。对于目标肾盏不积水扩张者作者的经验是穿刺成功后，利用金属扩张器先扩张至F15，置入F16撕开鞘，观察出血情况，视结石大小、视野清晰程度决定是否需要再扩张至放入F20撕开鞘。

关于输尿管软镜的应用，目前国内各家医院因软镜的寿命、使用成本等因素制约着软镜的利用，尤其对下盏结石效果较差。Lai等[9]对20例孤立肾复杂肾结石，行一期MPCNL治疗后，二期经皮肾镜取石术（PCNL）联合输尿管软镜治疗残留结石，输尿管软镜可直接对肾镜下不能见的结石进行碎石，也可将PCNL不可见的结石套取至其可见范围之内，通过PCNL较大的通道进行快速碎石及取石，减少了PCNL通道直径、减少了通道数量，认为PCNL联合软性输尿管镜治疗复杂性、孤立性肾结石安全有效，短期及远期随访发现其对肾功能影响小。作者的经验是残留与穿刺通道平行的中上盏结石，若手术时间、术中视野清晰程度、结石的大小有利于一期完成碎石清石的，当即改截石位输尿管软镜下200 μm钬激光碎石清石，这样既减少二次进手术室的医疗成本，又可消除患者的心理负担。若残留结石不大（2.0 cm以下）、术中视野不太清晰、结石周围黏膜明显肿胀或息肉包围、输尿管狭窄无法放置F12软镜鞘则考虑二期软镜下碎石取石。输尿管软镜钬激光碎石治疗一期单通道PCNL术后残石安全有效，治疗复杂性肾结石时，在一期单通道PCNL减轻肾结石负荷的情况下，能够有效清除残余结石，减少PCNL通道数量，减少肾实质的损伤及并发症概率，可选择性的作为PCNL术后残留结石的治疗方案[10]。若患者不同意使用软镜下碎石、取石，则考虑体外冲击波等治疗残余结石。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.025

B

1009-5519（2015）02-0229-03

2014-09-25）

贵州省毕节市科技攻关项目（毕科合字2013-17）。

孟凡湘（1966-），男，河南濮阳人，主任医师，主要从事泌尿外科微创技术研究；E-mail：zzmfhs@163.com。