滑动法结合微种植体内收前牙的相关性研究进展

艾杰综述，徐宇红审校（遵义医学院第五附属（珠海）医院口腔科，广东珠海519100）

滑动法结合微种植体内收前牙的相关性研究进展

艾杰综述，徐宇红审校（遵义医学院第五附属（珠海）医院口腔科，广东珠海519100）

错牙合；牙种植体；颌；支架；磨牙；双颌前突；前牙内收；综述

双颌前突作为临床常见的错牙合畸形，严重影响患者的面部美观及生活质量，其矫治难点在于拔牙间隙要最大限度地为前牙内收利用及维持磨牙位置，防止磨牙前移导致支抗丧失，因此，支抗的选择和设计是矫治成败的关键。关闭拔牙间隙内收前牙是矫治该类患者的关键步骤，在该阶段采用何种方法关闭拔牙间隙，如何最大限度地保护后牙支抗，国内外学者做了大量研究。微种植体可提供绝对支抗，滑动法操作简单方便、快捷高效，滑动法结合微种植体关闭间隙受到愈来愈多正畸医师的喜爱。该文就微种植体的特点、微种植体的选择、滑动法结合微种植体内收前牙的临床操作要点及临床效果评价等进行综述。

1 双颌前突及其矫治方法

1.1 双颌前突双颌前突是指上下牙弓和（或）上下前牙前突，即口唇部突出或外翻，开唇露齿或露龈笑，颏部小、相对后缩，自然状态下口唇难以闭合。双颌前突是错牙合畸形中较为严重的一种类型，临床较为常见。据报道，有双颌前突面形的中国人多于白种人，甚至多于日本人，在我国广东地区尤为常见。双颌前突的主要机制是上下颌发育过度或上下牙弓突度过大，其受遗传和环境的双重影响。我国依据审美平面（也称E线）评估侧貌美观，认为中国貌美人群双唇均位于E线的后方或与之平齐[1]，侧貌过突即双唇位于E线太前不美观。双颌前突严重影响患者的侧貌美观及身心发育健康等。矫治双颌前突常需拔除4颗第一前磨牙，最大限度内收前牙以改善患者前突面形。在内收前牙过程中，为增加前牙内收量往往需要增加后牙支抗，传统增强支抗的方法或有不同程度的支抗丧失，或需患者配合等缺点，导致矫治效果不理想。

1.2 滑动法内收前牙滑动法又称“有摩擦力的滑动关闭法”，是指托槽沿弓丝或弓丝沿槽沟及颊面管滑动关闭拔牙间隙的方法。滑动法有一步法和两步法。2种方法比较[2]，两步法在节省支抗上稍优于一步法，一步法在时间上明显短于两步法，二者在维持覆牙合、前牙转矩方面无明显差别，一步法在临床应用中更易被接受。滑动法作为直丝弓矫治技术特有的方法，其魅力在于弓丝弯制容易，减少了椅旁操作时间，可较好地控制牙弓形态、牙合平面及牙合关系，有利于保持口腔卫生，患者较舒适。传统直丝弓技术在内收前牙时虽然托槽上预制了标准牙齿倾斜度来控制转矩，但由于种族、颌骨关系和牙齿错位的情况不同，据此得到的通用转矩并不适用所有人[3]，而且由于托槽余隙的存在，施加到牙齿上的转矩比预制值小，导致矫治中出现前牙直立、舌倾，进而造成覆牙合加深，导致矫治效果不理想。微种植体的应用从根本上改变了传统直丝弓技术内收力系的方向和作用点，为上颌前牙内收过程中的牙齿移动方式以及支抗控制提供了全新的选择。

2 微种植体支抗

正畸矫治过程中支抗的设计和控制至关重要，尤其是关闭拔牙间隙阶段，以保证牙齿的正确移动，控制牙齿的不利移动。

2.1 微种植体支抗的优点[4]（1）可提供绝对支抗；（2）体积小，植入部位广泛；（3）手术简单，创伤小，成本低，患者易接受；（4）成功率高达97.4％[5]；（5）并发症少；（6）稳定性好，脱落率低；（7）可即刻加力；（8）无需患者刻意配合。

2.2 微种植体缺点及临床注意事项（1）受其强度影响，难以抵抗旋转力。（2）不能承受较大的力，合适的力值为150～200g，超过300 g的力易引起种植体松动脱落。（3）偶会出现种植体折断、损伤牙根、上颌窦穿通、种植体周围感染等并发症。临床医生术前应充分了解患者口腔解剖，术中严格遵守无菌观念、注意植入角度及深度等，避免靠近牙根，术后积极进行口腔护理。（4）年龄较小，乳牙期、替牙期患者不主张使用骨内支抗种植体。（5）全身性或颌骨局部代谢疾病者不宜采用种植体支抗。

2.3 微种植体的选择稳定性是微种植体发挥支抗作用的前提，种植体的初期稳定性与种植体的形态，植入方式，植入的角度、深度，骨密度，加载时机等诸多因素相关[6]。鲁颖娟等[7]探讨在不同力作用下及长度和直径同时连续变化情况下微种植体尺寸的优化设计，结果显示，在一定参数范围内，微种植体的长度应不超过9mm，运用微种植体对牙齿转矩控制时，其直径应超过1.2 mm。Crismani等[8]研究表明，微种植体短于8 mm及直径小于1.2 mm易折断脱落，需避免应用，与圆柱形微种植体相比，圆锥形螺纹钉的初始稳定性较高。付予乔[9]研究了皮质骨厚度（CBT）对正畸微种植体骨整合的影响，结果显示，较厚CBT对微种植体初期稳定性有益，而较薄CBT更有利于二期稳定性获得。临床操作中，医生应根据患者条件个性化选择微种植体。

2.4 植入部位、角度、深度及高度由于种植钉体积小，可植入口腔内任何部位，但植入部位不同对其稳定性影响较大。目前微种植体常植入上颌第二前磨牙和第一磨牙之间联合直丝弓矫治器对上颌前牙进行内收。胡露露等[10]通过锥形束CT分析得出，上颌第二前磨牙和第一磨牙之间距离牙槽嵴顶不到10 mm处、下颌后牙区第一磨牙和第二磨牙之间是种植体植入的安全区域。目前关于微种植体以何种角度、深度植入牙槽骨最有利于保证其稳定性这一问题还没有定论。Moon等[11]认为，垂直骨面植入要比斜向植入更稳定，因微种植钉的螺纹可以全部嵌入牙槽骨内，增加了螺纹与牙槽骨的接触面积。而李建华等[12]研究认为，与垂直植入相比，成角植入可以减小损伤牙齿的风险，不容易达到根间隙最窄的地方，并且相同条件下植入的种植体长度可以更长。Sung等[13]认为，在亚洲黄种人群中，种植体一般位于该处弓丝上方10 mm。

3 滑动法结合微种植体关闭拔牙间隙

3.1 关闭间隙时机牙齿受力移动首先要克服托槽、弓丝和结扎丝形成的摩擦阻力。研究表明，摩擦阻力占矫治力的比例多达12％～60％，而真正移动牙齿的力是矫治力减去摩擦阻力后的力。关闭间隙时受摩擦力影响最大，关闭间隙前充分整平牙弓，使托槽、颊面管完全直线化，弓丝在托槽、颊面管中自由滑动可有效减低摩擦阻力。

3.2 矫治弓丝及形状McLaughlin和Bennett推荐使用0.019英寸×0.025英寸（1英寸=2.54 cm）不锈钢方丝滑动关闭间隙。传统的直丝弓滑动法在前牙内收过程中易出现上前牙过度直立、转矩丧失的情况。摇椅弓有唇倾和压低前牙的作用，这一作用可对抗内收时前牙舌倾和伸长的不良反应。安晓莉等[3]在研究应用微种植体时认为，2 mm深度的摇椅弓配合使用7.2 mm高度的牵引钩可实现上前牙的压低和整体内收。刘海波等[14]发现，改变摇椅弓角度可较好地控制各牙转矩以及明显改善深覆牙合，种植体支抗内收上牙列时应根据前后牙情况选择适度的摇椅弓。罗小安等[15]实验证明，不锈钢方丝在弓丝横截面积大小、结扎方式、结扎力等其他条件一致的情况下，较长时间（5个月）地使用同根弓丝，对牙齿移动速度不会产生太大影响。

3.3 施力装置目前临床上较多使用镍钛拉簧、弹性橡皮链等关闭拔牙间隙。最适宜牙齿移动的力是恒力，镍钛丝拉簧可持续提供100～120 g的力，每个月关闭间隙1 mm，其弹力基本无衰减。其他弹性装置力值衰减快，必须及时更换才能保持矫治力的持续性。

3.4 内收力大小长期以来，正畸医生一直在寻求多大的力才是最适矫治力。Proffit等[16]认为，最适矫治力应是激活细胞活性而不至于将牙周膜内血管压迫闭塞的力。当矫治力过大时，牙周膜毛细血管血流受阻，牙槽骨出现坏死性玻璃样变，牙齿停止移动，待牙槽骨再血管化后牙齿才能继续移动。有学者认为，100～200 g的力是比较合适的力，200 g的力不仅可以移动单个牙齿，还可以将所有前牙作为一个整体内收。

4 矫治效果评价

4.1 疗程杨一帆等[5]对比微种植支抗与传统支抗矫治双颌前突的疗程，结果显示无明显差别。Upadhyay等[17]仅对比了内收的疗程，结果与传统支抗比较，差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能是微种植体提供了更多的内收间隙所致。而马华祥等[18]研究表明，微种植体组内收前牙的速度及矫治疗程均较Nance弓组短，可能是微种植体内收前牙的同时对上前牙有压低作用，使矫治过程中关闭间隙得以持续进行，也使矫治疗程明显缩短。

4.2 前牙内收量对于双牙合前突矫治效果的评价，学者们最关心的是切牙内收量。肖永芳等[19]测量上中切牙切缘到RL线（从翼上颌裂点Ptm点作腭平面的垂线）的距离表示切牙内收量，结果显示，微种植体组内收量为8.9 mm，口外组为5.5 mm。李骏[20]的研究结果与肖永芳等相近。

4.3 骨组织变化杨一帆等[5]对比微种植体和口内传统支抗矫治双颌前突治疗前后上下颌骨基点（A、B点）在矢状向的位置，差异均无统计学意义（P＞0.05）。Upadhyay等[17]研究表明，种植体组蝶鞍点-鼻根点-下牙槽座点角（SNB）增大，上牙槽座点-鼻根点-下牙槽座点角（ANB）减小，而传统组则SNB减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。大量学者研究认为，微种植体矫治双颌前突患者的颌骨变化优于传统支抗，而且对颌骨垂直向的控制较传统支抗组稳定有效，尤其是对高角患者[17-20]。

4.4 软组织变化双颌前突患者对矫治完成后侧貌的改变期望值较高。学者们对比了不同支抗下软组织的变化。Park等[21]将微种植体与Tweed技术作了对比，结果发现两组上下唇凸度均显著减小，侧貌显著改善，但组间差异不明显。倪密等[22]的研究结果显示，上下唇突点到E线的距离分别后退（2.33±0.25）、（1.98±0.71）mm，且鼻唇角增大（11.72±1.72）°，均有显著性差异。

4.5 牙根吸收李勤等[23]认为，微种植体邻近牙根植入后，邻近的牙根及牙周组织均受到不同程度的损伤，此时应及时取出，待牙根自行修复，避免对牙根的损伤进一步加重。Mimura[24]认为，利用微种植体支抗，牙根有更大的移动距离，可能是接触到常规支抗下牙根无法触及的解剖结构，这也可能是导致牙根吸收的危险因素。另有学者认为，在治疗中牙根与微种植钉的碰撞可能增加了牙根吸收的风险，但接触解除后吸收一般都会停止并较快地恢复[25]。

综上所述，滑动法结合微种植体矫治双颌前突可最大限度地内收前牙，改善患者侧貌，具有临床操作简单方便、牙齿移动快速高效、临床效果显著、无需患者配合，有利于保持患者口腔卫生、并发症少、经济适用等优点，已被越来越多的正畸医生和患者所接受。但种植体支抗内收前牙作为一种全新的正畸矫治技术，正畸矫治力系仍处于临床探索阶段，尚缺乏系统的生物力学分析为该技术在临床的合理化应用提供基础理论依据，还有待进一步研究。

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A

1009-5519（2015）02-0224-03

艾杰（1989-），女，山东济宁人，在读硕士研究生，主要从事口腔正畸临床研究；E-mail：wyczxp@126.com。

徐宇红（E-mail：xyhong-81@163.com）。