经内镜乳头括约肌切开术的并发症及其防治现状

安学刚综述，涂兵审校

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆400010）

经内镜乳头括约肌切开术的并发症及其防治现状

安学刚综述，涂兵审校

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆400010）

奥狄括约肌/外科学；内窥镜检查；胰胆管造影术，内窥镜逆行；手术后并发症；综述

近年来，随着经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的不断发展，其适应证不断拓宽，现已成为诊断、治疗胆道、胰腺疾病的主要方法。经内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）是治疗性ERCP的主要方法，已广泛应用于治疗各种胆胰疾病，其治疗的有效性已得到国内外学者的一致肯定。但其带来益处的同时不可避免地存在一些并发症，临床医生对这些并发症的认识和理解正逐步深入。目前，EST并发症常分为近期并发症和远期并发症，部分严重并发症可危及患者生命。正确认识和避免EST术后的各种近、远期并发症对临床工作极其重要。因此，本文就EST的近、远期并发症及其防治情况作一综述。

1 近期并发症

EST的近期并发症有出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、胆管炎等。

1.1 EST术后出血出血为EST术后最常见的并发症，发生率为1.0％～3.6％，分为术后立即出血和迟发出血，迟发出血在EST术后数小时甚至数天之后发生，约85％的出血均发生在取石过程后，约20％的出血在EST术后48 h才被发现[1]，大多为轻、中度出血，可予止血药物、补液或内镜止血，若仍无法顺利止血，则需当即采用手术或介入治疗。

1.1.1 EST术后出血常见原因（1）解剖因素：胆总管的十二指肠后动脉分支，约85％的患者该动脉位于壶腹部开口3cm以上，而仅15％的患者位于开口上1cm，该动脉一旦受损，可导致术中或术后大量出血，因此，切开长度大于1 cm时，损伤血管引起出血的概率随之增大。此外，切口较长会伤及胰腺而出血[2]。（2）技术因素：内镜下操作不当，会增加出血，如：①电刀切凝电流比率失衡，二者最佳比率为3∶1，切的比率增大会增加出血概率[3]；②切开角度偏离，易导致周围十二指肠血管分支受损；③毫无控制的拉链式切割；④切开的长度大于10 mm[4]；⑤结石较大或嵌顿，取石过程中反复网篮拖拉导致胆黏膜损伤；⑥肿瘤、炎性狭窄、结石等导致胆管继发感染。此外，内镜医生操作内镜的熟练程度也是影响出血的另一因素。（3）局部病变：十二指肠乳头及周围如有肿瘤、炎症、憩室时，EST术后出血率增加，可能与此时乳头局部血供丰富有关。（4）机械损伤：从较小切口取较大结石，或经切口多次插入引流管、碎石器等均可损伤切口导致出血。（5）迟发性出血：为术后数小时至数天之后的出血，可能与切缘焦痂脱落、局部炎症严重有关。（6）其他因素：凝血障碍、肝硬化、口服抗凝血药物、化疗药物等，均易引起出血。

1.1.2 出血的治疗（1）一般内科治疗：出血量小时可使用止血药、抑酸药物、垂体加压素、生长抑素等，出血量多者应进行扩容、补充血容量、输血等治疗。（2）内镜止血。①止血夹止血：国内学者龚彪等[5]建议出血时若可见血管断端或为搏动性出血，应首选止血夹，此类出血一般较早，出血点周围黏膜多无坏死，钳夹止血效果肯定，但难度较高，有夹闭胆胰管开口的风险；②局部喷洒止血药物：黏膜出血可局部喷洒止血药物，如注射用血凝酶、凝血酶或1∶10 000肾上腺素等药物止血，此法对动脉性出血无效；③局部注射止血：出血部位注射高渗盐水-肾上腺素溶液、鱼肝油酸钠等，有收缩血管和局部压迫止血作用，有诱发胰腺炎的可能；④热探头止血：局部高温使出血组织凝固止血；⑤气囊压迫止血：循导丝置入气囊，在胆总管下端充气压迫止血；⑥内镜氩离子凝固术：其结合了激光和高频智能电刀的特点，其原理为热凝固止血，适用于黏膜糜烂出血，对动脉性出血无效[6]。（3）血管栓塞术：经以上方法治疗后仍不能控制出血者，可做血管造影，行胰十二指肠动脉栓塞术。（4）短期全覆膜自膨式金属支架植入。Shah等[7]经研究认为，临时性的全覆膜自膨式金属支架植入对EST术后出血有效，但研究样本量少，有待大样本的临床研究来证实此方法的有效性。若以上方法止血无效时应及时进行手术，但此时多数患者全身基本情况较差，术中局部水肿严重，缝扎止血等操作困难，术后病死率较高。

1.2 EST后急性胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）

PEP是ERCP术后另一种常见并发症，部分研究报道其发生率在5％～10％[8]，约有0.3％～0.6％的PEP患者可发展为急性重症胰腺炎（severe acute pancreatisis，SAP）[9]。

1.2.1 PEP诊断术后患者出现腹痛等症状，可持续一天到数天不等，血淀粉酶有助于诊断，Keita等[9]报道大多数PEP患者血淀粉酶可升高至正常值的3倍。超过60％的患者ERCP术后可出现血淀粉酶一过性升高，仅血淀粉酶升高而无胰腺炎临床表现者不能诊断为PEP，尚需结合影像检查及实验室检查等共同诊断[10]。

1.2.2 PEP的危险因素主要包括患者自身的危险因素和医源性操作的危险因素2个方面。

1.2.2.1 患者自身的危险因素包括乳头括约肌运动功能障碍（sphincter of oddi dysfunction，SOD）、胰胆管合流异常（anomalous pancreaticobiliary junction，APBJ）和胰腺分裂症。SOD患者行EST术后胰腺炎的发生率相对较高，有关文献报道，其比值比（odds ratio，OR）为4.09 [95％CI（3.37，4.96）]。其原因可能如下：（1）乳头部括约肌张力较高，致使胆汁、胰液排出不畅；（2）术中插管困难，反复插管导致乳头水肿。EST后出现PEP者女性较多，可能与SOD患者以女性居多有关，老年患者胰腺外分泌功能减退，其PEP发生率也相对较低[11]。既往有胰腺炎病史或反复胰腺炎发作的患者也是术后并发PEP的高危人群[12]。APBJ是指胆总管与主胰管在十二指肠肠壁外汇合，不受Oddi括约肌的控制。正常的胆总管下段Oddi括约肌分布超过胰胆管汇合点，而APBJ患者Oddi括约肌位于胰胆管合流处以下[13]，由于Oddi括约肌无法控制胆胰管汇合部，胰管与胆管相通，胰液与胆汁相互混合及逆流，最终导致胰腺炎的发生。一些学者建议将胆胰共同管长度大于15 mm作为APBJ的诊断标准[14]。APBJ引起急性胰腺炎的可能原因如下[15]：（1）APBJ患者更易于使胆管结石阻塞共同管远端，胆汁反流进入胰管，激活胰液中各种酶，引起急性或慢性胰腺炎；（2）反流进入胰管的胆汁破坏胰管上皮黏膜，HCO3-经上皮扩散进入胰腺实质，破坏胰腺细胞；（3）胆汁中的卵磷脂可被胰液的磷脂酶A2分解为溶血卵磷脂，加重胰腺细胞膜的破坏；（4）当胆汁中有细菌生长时，可产生葡萄糖醛酸转移酶和溶血卵磷脂，进一步加重胰腺细胞破坏而诱发PEP[16]。

1.2.2.2 医源性操作的危险因素（1）操作者的熟练程度：若操作者操作EST次数较少，术中插管次数较多，造影剂注入量较多等均会增加PEP的发生率[17]。（2）切开刀使用不当：选择电流强度过大或过小，胰管及周围黏膜过度灼伤者，术后PEP发生率较高。另外，胰腺、胰管疾病行乳头括约肌切开PEP发生率高于胆道疾病[18]。（3）切口大小：术中在不损伤周围正常组织的前提下，尽可能做大切开（隆起部位全部切开）和中切开（隆起切开4/5），可使括约肌压力降低，胰液排出通畅，降低SAP的发生率。（4）造影剂进入胰管：当造影剂在较高压力状态下多次进入胰管时，会增加PEP的发生率[19]。

1.2.3 PEP的防治（1）术前评估。当有如下情况时应避免诊断性ERCP：有SOD、无法完全明确有无胆总管结石、有PEP史、胰腺炎病史、胰管括约肌切开史。（2）术中预防。根据术中情况，如考虑术后发生胰腺炎可能性较大，术中可提前安置胰管支架，保持胰液引流通畅，降低PEP的发生率。安置胰管支架是预防PEP的较好方法，其有效性及可行性已被证实，放置成功会取得满意的效果，然而安置失败却会增加术后并发症的发生率[20]。（3）术后药物预防。①抑制胰酶活性有加贝酯、乌司他丁等；②抑制胰酶分泌有生长抑素、奥曲肽，通过直接、间接途径来减少胰液分泌；③抑制炎症及细胞因子活性：白介素-10（interleukin-10，IL-10）可抑制急性炎症，防止发生炎症瀑布效应；④减轻Oddi括约肌收缩功能：硝酸甘油可降低平滑肌收缩，可能有降低Oddi括约肌收缩作用，但目前仍缺乏大量临床研究证实[21]。

1.3 EST后十二指肠穿孔EST后穿孔发生率为0.3％～1.3％，致死率高达7％～14％，需手术治疗的占0.3％[22]。一般认为内镜下11点至1点为安全范围，超出此范围穿孔的概率会增加，另外十二指肠乳头小、切口大、乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后等均会增加术后穿孔率。术后十二指肠或壶腹部穿孔首先采用保守治疗，包括禁食禁饮、持续胃肠减压、鼻胆管引流、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、抗生素和静脉内营养，经保守治疗后患者症状无明显缓解，出现高热、败血症或局部脓肿包裹时应采取外科手术治疗。

1.4 EST后败血症当造影剂注射过多、注射压力过大，使胆道压力超过20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，会出现胆系门静脉反流，若胆汁中有细菌，则可入血，引起败血症。术后患者出现寒战、高热等症状时应警惕败血症可能，行血培养及血常规等检查可明确，加强胆汁引流，使用敏感抗生素治疗后多可恢复。

2 远期并发症

因影响的因素较多，EST的远期并发症发生率有较大差异，一般在4％～24％[23]。远期并发症包括胆道结石复发、十二指肠乳头开口狭窄、复发性胰腺炎、急性胆囊炎和胆道肿瘤。

2.1 胆道结石复发胆道结石复发是最常见的远期并发症，发生率约3％～21％，胆道结石复发原因较多，可能与如下原因有关。（1）肠液反流：Oddi括约肌具有阻止肠液反流及维持胆-肠正常压力梯度的功能。EST术后Oddi括约肌被破坏，进食后消化道内压力增高，十二指肠的内容物进入胆管，阻挡胆汁的正常排泄。（2）胆道感染：Oddi括约肌被破坏后易出现胆肠反流，肠道细菌因此进入胆道，同时胆道胆汁排出不畅，胆道细菌大量繁殖，菌群发生变化[24]。细菌分解胆汁后形成疏水性胆盐、磷脂酶A2及活性D-葡萄糖醛酸酶，这些物质可促进胆色素结石的形成。（3）胆汁排出不畅：肠液反复刺激乳头开口，致使乳头附近狭窄，胆汁排出不畅，胆管内胆汁浓缩，加之胆管内炎性改变，易于生成结石。（4）乳头旁憩室：有无憩室者胆总管结石复发率分别为4.9％和2.2％，乳头旁憩室可增加逆行胆道感染的概率，从而增加胆道结石复发的概率。Ando等[25]研究发现，乳头位于憩室周围5～7点者比乳头位于其他位置者排空率更低，因而该部位胆道结石复发率较其他部位高。（5）胆总管直径：目前认为胆总管直径大于或等于15 mm是术后胆总管结石复发的高危因素，胆总管增粗后，其收缩排出胆汁功能降低，容易引起胆汁淤积，促使结晶、结石的形成。（6）机械碎石术的影响：一些观点认为内镜下碎石术后胆管内残留的小碎石黏附在胆管壁上，成为结石复发的核心；另一些观点认为，碎石过程中的机械操作损伤胆管壁上皮细胞也是结石复发的因素，但目前仍缺乏临床证据支持。

2.2 十二指肠乳头开口狭窄EST后乳头开口狭窄的原因可能如下。（1）切口局部疤痕收缩：Oddi括约肌切开处形成疤痕，疤痕收缩后导致乳头开口狭窄。（2）局部硬化剂注射：术中注入硬化剂止血可能引起乳头开口狭窄。（3）胆、胰管黏膜受损：电刀进入胆管、胰管过深，伤及胆胰管黏膜，形成疤痕。术后远期出现乳头开口狭窄，可再次行EST术，必要时行开腹手术解除梗阻。

2.3 复发性胰腺炎复发性胰腺炎发生率约2.3％，主要原因是EST后疤痕引起的胰管开口及其远端的部分狭窄，对该类患者行十二指肠镜检查也证实上述机理[26]。治疗以手术解除梗阻为主。

2.4 急性胆囊炎急性胆囊炎发生率约1.9％，若同时合并胆囊结石的患者，有术后出现胆囊炎及结石进入胆总管的可能，建议同时行胆囊切除术。无结石胆囊的存在可降低胆总管结石的复发率，可保留胆囊，无需行胆囊切除术。

2.5 胆道肿瘤目前认为EST术后Oddi括约肌屏障功能受到破坏，长期出现肠液向胆管内反流，加之细菌定植于胆汁中，刺激胆管形成慢性炎症，长期各种毒素对胆管上皮的刺激导致异常增生，最终引起胆管上皮恶变。因缺乏大量临床研究，尚不能明确胆管癌与EST的关系，只有理论上的可能，有望能随着医学的发展得到证实。

综上所述，EST后由于Oddi括约肌功能被破坏，可导致一系列的胆道病理变化，如胆总管十二指肠压力梯度消失、菌胆症、胆道积气，并由此引起胆道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、胆管炎等近期并发症和胆道结石复发、十二指肠乳头开口狭窄、复发性胰腺炎、急性胆囊炎和胆道肿瘤等远期并发症。Oddi括约肌功能精细复杂，在胆道疾病治疗微创化的今天，需高度重视Oddi括约肌的保护。尽可能选择无创方法替代Oddi括约肌相关疾病的诊断，选择保护Oddi括约肌功能的治疗方法，EST术后行Oddi括约肌修复，术后密切观察，及时采取相应治疗措施，以期减少EST术后并发症的产生[27]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.018

A

1009-5519（2015）02-0209-04

2014-07-31）

安学刚（1987-），男，云南楚雄人，硕士研究生，主要从事肝胆胰疾病的诊治工作；E-mail：466762254@qq.com。

涂兵（E-mail：15023343781@163.com）。