体外膜肺氧合成功治疗主动脉瓣置换术后低心排出量综合征1例报道

陆 莲，方 滨

（佛山市第一人民医院重症医学科，广东528000）

体外膜肺氧合成功治疗主动脉瓣置换术后低心排出量综合征1例报道

陆 莲，方 滨

（佛山市第一人民医院重症医学科，广东528000）

体外膜氧合作用；心排血量，低；综合征；心脏外科手术；围手术期

低心排出量综合征（PCS）是心脏外科围术期的一个常见并发症，是体外循环瓣膜置换术后早期死亡的主要原因。体外膜肺氧合（ECMO）可较长时间为呼吸或循环衰竭的危重患者提供有效的呼吸或循环支持，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复争取时间。本文分析了本院1例主动脉瓣置换术后PCS患者运用ECMO进行支持治疗的情况，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，65岁，因反复胸闷、气促2周入住本院心内科。患者入院前2周出现平路行走200 m即出现胸闷、气促，休息后可缓解，无发热、咽痛、咳嗽等呼吸道症状。既往30余年前曾在外院诊断风湿性心脏病，行“二尖瓣、主动脉瓣置换术”，术后一直规律服用华法林。入院查体：体温 36.0℃、脉搏68次/分、呼吸20次/分、血压112/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，颈静脉未见充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无异常搏动及隆起，心尖搏动位于左锁骨中线处第五肋间内1 cm，心界无扩大，心率74次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及机械开瓣音，腹平软，肠鸣音正常，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动良好。神经系统体查阴性。心电图示：心房纤颤、V4-V6 ST段压低0.1 mv。诊断为风湿性心脏病，人工二尖瓣、主动脉瓣置换术后，心房纤颤，心功能Ⅲ级。患者入院后予抗凝、抗血小板聚集、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类改善心肌重构等治疗。胸闷、气促症状无明显缓解，并于3 d后出现血压及血氧饱和度下降、阵发性室性心动过速，考虑出现急性左心衰、呼吸衰竭，予吗啡镇静、多巴胺升压、呋塞米利尿、盐酸胺碘酮片控制心律失常及无创呼吸机辅助呼吸等治疗。症状仍无明显好转，予紧急行气管插管接呼吸机通气，并行心脏彩超检查提示“主动脉瓣人工机械瓣功能异常，过瓣血流速度增快，（中、重度）跨瓣反流；二尖瓣人工机械瓣功能正常，未见明显瓣周漏；左心增大，肺动脉增宽”，请心外科会诊考虑人工瓣膜卡瓣、瓣膜失功，有急诊手术换瓣指征。与患者家属沟通后紧急行体外循环下主动脉瓣置换术。术中心脏未复跳，予以临时起搏器植入后带动复跳，但患者心功能差，难以脱离体外循环机，遂予以行股静脉-升主动脉体外膜肺氧合（V-A ECMO）辅助。ECMO辅助30 min后血压仍需大剂量升压药维持[多巴胺10 μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.3 μg/（kg·min）]，心律以起搏心律为主，需肾上腺素[0.15 μg/（kg·min）]及多巴酚丁胺[10 μg/（kg·min）]维持心率，予转入ICU监护治疗。入ICU后予呼吸机通气、输血、补液扩容、升压、预防感染等治疗，无尿，予连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗。ECMO初始治疗目标：血流量60～70 mL/（kg·min）、气∶血=1∶1、平均动脉压（MAP）50～80 mmHg、动脉血氧饱和度（SaO2）＞95%、静脉血氧饱和度（SvO2）＞65%、pH 7.35～7.45、氧分压（PaO2）90～120 mm Hg、二氧化碳分压（PaCO2）35～45mm Hg、激活凝血时间（ACT）160～180 s、血红蛋白浓度（Hb）＞10 g/L、血小板（PLT）＞50×109/L。术后第1天，患者自主心律增多，可渐停用肾上腺素；术后第3天可停用去甲肾上腺素，多巴胺及多巴酚丁胺均减量至3.5 μg/（kg·min），并将ECMO血流量渐调低至35 mL/（kg·min），ACT目标调整至180～200 s，复查心脏彩色多普勒超声提示“主动脉瓣、二尖瓣人工机械瓣功能正常，未见明显瓣周漏”；术后第4天ECMO血流量调低至20mL/（kg·min）；术后第5天送手术室全麻下撤除ECMO后行二期关胸术；第7天停用多巴胺；第11天撤离呼吸机并拔除气管插管；第13天转心外科治疗。住院36 d后出院。

2 讨 论

PCS是心脏外科围术期的一个常见并发症，其发生率为0.5%～1.0%[1-2]，是体外循环瓣膜置换术后早期死亡的主要原因。PCS患者可表现为手术室时即出现脱离体外循环困难和术后监护室内出现进行性难治性低心排2种，常规治疗效果差，病死率高，通常需要机械辅助生命支持技术来挽救生命。

ECMO是体外循环的方式之一，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器氧合后再用泵将血液灌入体内，起到部分心肺替代作用，能使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间。2002年翁国星等[3]报道美国Duke大学医学中心心脏手术后实施ECMO的生存率为50%。2014年王红等[4]对89例成人心脏术后体外循环脱机困难接受ECMO辅助治疗的病例进行回顾性分析，指出ECMO可为成人心脏术后脱离体外循环困难的患者提供有效的循环辅助。

ECMO的心脏支持指征：（1）心脏排血指数低于2.0 L·min-1·m-2；（2）心脏畸形矫正满意，但不能脱离体外循环支持，或应用大剂量血管活性药物[多巴胺高于15 μg/（kg·min）、肾上腺素高于0.1 μg/（kg·min）或去甲肾上腺素高于0.1 μg/（kg·min）]下平均动脉压仍低（＜60 mm Hg）或血压不能维持。有研究表明，如果能第一时间采用ECMO辅助循环将能够有效改善循环，帮助心肺功能恢复，提高治疗成功率[5]。故本例患者在术后不能撤离体外循环时及早进行了ECMO辅助。

ECMO主要转流方式有2种：静脉-静脉（V-V）转流和静脉-动脉（V-A）转流。V-V ECMO主要用于单纯肺功能衰竭而不需循环支持的患者。V-A ECMO可用于心脏功能衰竭及心肺功能衰竭患者。本病例采用V-A转流模式。此插管方式主要有2类：中心插管（升主动脉、右心房）和外周大血管插管（股动、静脉和颈内动、静脉）。中心插管适用于心脏手术不能脱离体外循环患者，其能使供血更充分，但其主要并发症为出血和感染[6]。本例患者治疗期间并未出现上述并发症。原因考虑有以下2点：（1）ACT维持在160～200 s。有研究指出，ACT控制在160～200 s可显著减少出血的风险，同时也不会造成严重的血栓形成[7-8]。本例患者在ECMO辅助开始时使用100%鱼精蛋白中和肝素，ECMO辅助期间根据胸腔引流量和ACT综合判断使用肝素抗凝的起始时间和剂量，维持ACT在160～200 s。这与王红等[4]的观点一致。（2）术后患者置于移植监护室，禁止探视。应用紫外线空气消毒，每天2次，含氯消毒液擦拭仪器，每天2次，术口及外周大血管穿刺部位外科换药，每天1次，严格无菌操作并严格执行手卫生。按需吸痰，应用氯己定漱口液行口腔清洁。本例患者出现了急性肾功能衰竭，术后采用床边连续性肾脏替代治疗（CRRT）。有报道指出，CRRT能更好调控容量和溶质清除参数，持续缓慢脱水，既能使透析更充分，又能维持血流动力学的稳定[9]。本例患者于病程第16天停止血液净化，第18天尿量恢复正常，第29天肾功能恢复正常。

本例患者ECMO辅助过程中的资料提示ECMO通过对心脏功能的支持，为心脏可逆性病变的恢复提供了机会，对心脏术后心脏可逆性功能衰竭的救治具有不可替代的作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.071

C

1009-5519（2015）16-2566-03

2015-05-14）

陆莲（1985-），女，广东茂名人，硕士研究生，主要从事重症医学科临床工作；E-mail：fly_roland@126.com。