重症肺炎的营养治疗研究进展

靳峰妮综述，范 旻审校

（1.新疆医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学教研室，新疆乌鲁木齐830000；2.新疆维吾尔自治区人民医院临床营养研究所，新疆乌鲁木齐830000）

重症肺炎的营养治疗研究进展

靳峰妮1综述，范 旻2审校

（1.新疆医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学教研室，新疆乌鲁木齐830000；2.新疆维吾尔自治区人民医院临床营养研究所，新疆乌鲁木齐830000）

肺炎；危重病；肠道营养；营养支持；综述

重症肺炎患者由于感染、发热、呼吸衰竭的存在，机体处于高分解代谢状态，能量及蛋白质的需求增加，加之一种或多种基础疾病，易出现严重营养不良，营养不良使患者的呼吸肌收缩功能、肺功能、免疫功能等严重受损，致使感染加重，是重症肺炎难治和加重的重要原因。营养状态直接影响患者的预后，因此重症肺炎的综合救治中，营养治疗是不容忽视的。本文就近年来国内外有关重症肺炎的营养治疗概况作如下综述。

1 重症肺炎与营养不良

重症肺炎是临床上一类常见的危重症，除了导致呼吸系统的严重病变外，还可累及心脏、肾脏、肝脏、大脑等多脏器，起病急，变化快，治疗困难，病死率高。据报道，我国重症肺炎的病死率约53%[1]，欧美国家的病死率波动在27%～67%[2]。营养不良是重症肺炎并发症发生率、发病率和住院病死率升高的独立预测因素[3]。夏进等[4]在呼吸科住院患者中进行营养风险筛查时发现，重症肺炎患者发生营养风险的可能性最大，有营养风险的患者与无营养风险的患者平均住院时间[（13.4±10.0）d和（10.0±5.0）d]比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。龙怀聪等[5]研究发现，不充分的营养治疗是重症肺炎患者死亡的危险因素之一，达不到目标剂量营养治疗的患者病死率明显升高，张子书[6]报道，重症肺炎患者给予营养治疗后，研究组的病死率（6.7%）较对照组（28.3%）明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 重症肺炎营养不良的原因

2.1 胃肠道因素 重症肺炎患者由于缺氧和使用广谱抗生素，加上呼吸机的应用，使正常生理的负压通气改为正压通气，膈肌下移，腹压增加，胃肠道淤血、水肿，蠕动减弱，正常菌群失调，肠黏膜屏障功能发生一系列改变，肠黏膜通透性增加，胃肠功能紊乱，营养摄入严重不足；另外，由于患者不能正常进食，胰岛素抵抗、糖异生增强、脂肪氧化加速、蛋白质分解增强，进一步加重了营养不良。

2.2 代谢因素 重症肺炎患者由于感染、细菌毒素、炎性介质、缺氧等多种因素引起机体代谢及内分泌紊乱，交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多，导致血糖增高、蛋白质分解及能量消耗显著增加，同时氧合障碍也直接干扰细胞的代谢过程；其次，机械通气后患者因意识、体力、创伤、焦虑、恐惧等刺激，组织灌注不足和严重的低蛋白血症，消化系统功能发生严重的损害，使机体应激状态加重，进一步加重营养不良[7]。

2.3 能量消耗增加 重症肺炎患者由于严重的通气或换气功能障碍、低氧血症，机体会代偿性地出现呼吸频率增加，呼吸肌做功和氧耗量增加，机体的静息能量消耗与活动时能量消耗明显增加，用于呼吸的能量可较健康人升高10倍，表现为营养不良、清蛋白减少、体质量减轻、免疫功能低下和肺功能进行性损伤等。本课题组用美国MEDGRAPHIC公司生产的代谢车（CCM）测定了98例重症肺炎患者的静息能量消耗值（REE），结果表明，其REE为估计值的100%～130%。

3 重症肺炎营养的治疗进展

3.1 营养治疗的目的 营养治疗不仅给重症肺炎患者提供能量及组织代谢所需的营养底物，保持呼吸肌正常的收缩力，防止呼吸肌的萎缩；更重要的是通过各种营养素的药理作用，调控代谢失常，增强免疫应答功能；调节炎症因子的生成和释放，减轻炎性反应；改善肠道功能，维护肠黏膜屏障，恢复肠道微生态系统的平衡，抑制致病菌的生长，减少肠源性感染。

3.2 营养治疗的方式 临床上经常用的营养治疗方式包括肠内营养支持治疗（EN）和肠外营养支持治疗（PN）。在预防肠黏膜萎缩、保护肠黏膜屏障功能、营养费用等方面EN均优于PN。邓青南等[8]和王传湄等[9]研究表明，经EN治疗后的重症肺炎患者较完全PN者，血清前白蛋白、清蛋白、总蛋白和血红蛋白、免疫球蛋白均显著升高，差异有统计学意义（P＜0.01）；齐玲等[10]在研究肠内外营养支持疗法对重症肺炎的效果时表明，EN组和PN组总有效率为94.74%、78.95%，EN组的效果要优于PN组，差异有统计学意义（Χ2=4.1455，P＜0.05）；王远方等[11]报道，EN组CD3+、CD4+及CD23+均高于PN组，而CD8+低于PN组，EN组的并发症发生率低于PN，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而昌盛等[12]研究表明，EN组胃肠道不耐受的发生率明显高于（PN+EN）组，两组总住院时间[（23.9±4.5）d和（21.4±5.5）d]比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。虽然只要胃肠道功能允许，优先选择EN已成为营养治疗的基本原则，但对于不具备EN条件的患者，可先选择PN治疗，待病情允许后再过渡为EN治疗，行EN+PN混合营养治疗同样有利于救治。因此，对于重症肺炎患者，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。

3.3 营养治疗的时机 目前，对于重症肺炎患者营养治疗的具体时机仍有争议。国内外很多资料报道，早期肠内营养治疗可以明显改善机械通气患者营养不良状况，降低相关并发症的发生率，有利于早期撤机，缩短入住ICU时间[13-15]；戴幼竹等[16]的研究表明，机械通气开始后48 h内实施EN比48 h后实施EN的患者前清蛋白水平明显升高，氮平衡恢复、机械通气时间、入住ICU和住院时间均短于晚期EN组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而黄业清等[17]发现，24 h内EN（A组）组和24～48h EN组（B组）治疗后，A组的EN达标率显著低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组胃肠道并发症和呼吸机相关肺炎的发生率高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2009年美国肠外肠内营养学会/美国重症医学会（ASPEN/SCCM）营养支持指南建议机械通气后24～48 h即可开始EN，并指出无肠鸣音或未排气排便并不能成为不开展EN治疗的原因[18]。国内外临床荟萃分析发现，在充分复苏、血流动力学稳定后，尽早（＜48h）给予目标量的肠内营养，可显著改善重症患者的预后[19-20]。因此，目前多主张对于进食量不足或不能进食或重症肺炎患者，在充分复苏、血流动力学稳定后，于24～48 h给予EN，可提高肠内营养成功率。

3.4 肠内营养治疗的途径 肠内营养治疗的主要途径有经口和管饲。管饲包括鼻胃管、鼻肠管、造口导管途径（胃造口、空肠造口、颈食管造口）。由于重症肺炎患者多不能经口进食，营养支持方式主要是管饲。焦宪法等[21]发现，鼻胃管途径操作简单，成功率高，在控制好营养速度和总量的情况下，营养物质均匀流入小肠，延长了消化时间，肠道耐受性较好；黄瑛[22]对行机械通气的患者分别给予鼻肠管（观察组）和鼻胃管（对照组）途径行EN，结果表明，两组呼吸机相关性肺炎的发生率（21.0%和62.9%）、机械通气时间[（5.2±1）d和（9.2±1.7）d]、入住ICU时间[（7.6±1.4）d和（12.2±1.6）d]比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；鼻肠管EN治疗可耐受的时间[（60.1± 10.6）h]较鼻胃管[（148.4±8.2）h]提前[23]，能更早达到目标剂量；黎焯基等[24]对比研究发现，鼻肠管组较鼻胃管组的不良反应发生率[反流/呕吐（3.7%和33.3%）、误吸（0和29.6%）、腹胀（7.4%和40.7%）、腹泻（7.4%和37.0%）]明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；Segal等[25]认为，经皮内镜下胃/空肠造口肠内营养患者胃液内致病微生物阳性率及呼吸机相关性肺炎发生率均低于经鼻管饲营养，对于需要长期机械通气合并严重胃肠动力障碍者，预计肠内营养时间大于30 d，无置管禁忌证者应考虑实施[26-27]。

3.5 肠内营养制剂的选择 肠内营养制剂主要包括匀浆膳和商品制剂。匀浆膳由自然食物研磨混合而成，来源丰富，但易被污染，且比较稠厚，不易通过管路输注，使应用范围受限[28]。商品营养制剂按其营养成分的组成和功能，基本分为三大类：整蛋白型、预消化型、特殊疾病型（心、肺、肝、肾功能衰竭、治疗某些代谢缺陷症专用型）。传统肠内营养治疗，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质所占比例分别为60.9%、23.7%、15.4%。重症肺炎患者本身肺功能较差，太多的碳水化合物会加重高碳酸血症，影响患者脱机，因此，重症肺炎患者营养制剂选择时控制碳水化合物是非常重要的。脂肪比碳水化合物提供的热能高1倍，同时还能提供机体必需的脂肪酸。研究显示，高脂低糖EN（糖脂蛋白比为32%、50%、18%）对机械通气患者肺功能改善较传统营养EN（糖脂蛋白比为（49%、35%、16%）更显著[29-30]；赵庆伟等[31]应用糖、脂肪、蛋白质比例（35%、45%、20%）的EN与传统（25%、58%、17%）的EN对机械通气的患者进行营养治疗，结果高脂低糖组能明显减少CO2的产生，利于肺功能的恢复，缩短机械通气时间。

3.6 肠内营养的并发症 在实施肠内营养的过程中，胃肠道不耐受是最常见的并发症。国外文献报道，胃潴留在危重症患者行肠内营养时的发生率为10%～51%，国内报道为1.00%～46.43%，差别较大[32]。重症患者因胃肠动力紊乱或胃肠道的不耐受，使肠内营养被迫中断，从而延迟了营养治疗开始的最佳时机，最终导致实际营养的摄入量低于设定的目标量，延长住院时间，增加治疗成本，影响营养治疗效果。肠内营养的不耐受是多种因素作用的结果[33]，但与营养制剂的选择有直接关系。

4 重症肺炎的个体化营养治疗及制剂

虽然营养治疗在重症肺炎患者的综合救治过程中的作用已得到大家的共识，但疾病治疗个体化是循证医学的一项基本原则，临床营养已经从支持走向治疗，个体化的营养治疗是一个方向。近二十多年来，开始强调不同疾病和患者应用特殊营养物质及营养治疗的重要性，重视分层医学和个体化治疗。目前，个体化营养治疗研究的热点是添加某些具有特殊功能的营养素和调节因子。使用添加特殊营养物质的强化EN制剂，如谷氨酰胺、鱼油（n-3多不饱和脂肪酸）、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、益生元和益生菌等，可以明显改善患者免疫状态，缩短机械通气和入住ICU的时间。

目前，临床肠内营养制剂还是以国外产品为主导[34-35]，国内产品相对较少，用于特殊患者的肠内制剂主要集中于糖尿病、孕产妇等人群。国外生产的肠内营养制剂是根据西方国家人群的生理、病理、解剖和代谢特点设计和研发的，且口感单一，并不适合中国人的口味及代谢特点，所以出现喂养不耐受的并发症较多，迫切需要研发出适合中国人代谢特点及口味习惯的、针对重症肺炎的个体化营养产品。

综上所述，临床营养治疗作为重症肺炎患者救治过程中的一项重要举措，越来越受广大临床医生重视。现有的各种肠内营养制剂已在临床上得到广泛应用，但仍然有许多亟待解决的问题。例如，在不同的生理、病理条件下如何做到科学、合理地设计营养治疗方案；如何减少营养并发症；如何进一步提高输注的安全性和营养液的稳定性；如何使每一例患者都能达到目标剂量；如何能够针对不同疾病的代谢特点使用个体化的营养制剂等。为顺应这种要求，EN制剂的新产品不断推出，配方也不断优化。将传统医学中的食疗融入肠内营养治疗之中，符合专家对未来临床营养治疗的推测和临床营养治疗的发展趋势。

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国家十二五科技支撑计划（2012BAI35B03）。

靳峰妮（1982-），女，山西运城人，硕士研究生，主治医师，主要从事危重症患者的临床营养治疗工作；E-mail：176762999@qq.com。