暴发性1型糖尿病2例报道暨文献复习

夏 莉，王长江，陈明卫，邓大同

(安徽医科大学第一附属医院内分泌科，安徽合肥 230022)

暴发性1型糖尿病2例报道暨文献复习

夏 莉，王长江，陈明卫，邓大同

(安徽医科大学第一附属医院内分泌科，安徽合肥 230022)

暴发性1型糖尿病;急性肾衰竭;横纹肌溶解症

暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus，FTlDM)是由Imagawa等［1］于2000年首次报道，该病起病急、进展快，胰岛β细胞短期内被大量破坏导致严重代谢紊乱及并发症多样，暂归于特发性1型糖尿病。由于FT1DM患者往往无糖尿病家族史，多有感冒样症状或胃肠道症状，后迅速出现严重急性代谢紊乱，甚至多器官衰竭，极易误诊、漏诊，故需引起临床医师的高度关注。现将近期安徽医科大学第一附属医院内分泌科收治的2例暴发性1型糖尿病病例报道如下，并结合相关文献进行分析。

1 临床资料

病例1:患者，男，56岁。因“畏寒全身酸痛5 d，呕吐3 d，意识不清1 d”于2014年3月29日入院。患者于2014年3月24日开始出现鼻塞、咳嗽症状，3月26日开始出现口干、多饮，喜饮甜饮料，伴有多尿，乏力明显，随后出现纳差，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，当地医院按“上呼吸道感染”治疗，效果不佳。3月28日下午开始出现反应迟钝，次日晨出现意识不清，被家人送至我院。既往体健，无糖尿病家族史，否认酗酒、特殊药物服用史。入院体检:体温37.0℃，脉搏每分钟120次，呼吸频率每分钟25次，血压133/80mmHg，体型消瘦，呼吸深快，神志模糊，全身皮肤干燥，脱水貌，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率每分钟120次，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双膝反射未引出，病理征未引出，触诊四肢肌肉患者有痛苦表情，肌力检查无法配合。实验室检查:(1)血常规:白细胞14.47×109·L－1，中性粒细胞比例85.6%。(2)尿常规:葡萄糖++++，酮体++，隐血+++，红细胞每微升15个。(3)动脉血气分析:pH 7.127，PaO2125.90 mmHg，PaCO231.10 mmHg，HCO38.2 mmol·L－1，碱剩余－20 mmol·L－1。(4)血生化:血钾4.0 mmol·L－1，血钠165 mmol·L－1，血糖80.65 mmol·L－1，血肌酐(Cr)310 μmol·L－1，尿素氮(BUN)25.44 mmol·L－1，血肌酸激酶(CK)14 400 U·L－1，肌酸激酶同工酶(CKMB)1 392 U·L－1，血淀粉酶572 U·L－1，脂肪酶299 U·L－1，丙氨酸转氨酶(ALT)147 U·L－1，天冬氨酸转氨酶(AST)560 U·L－1。(5)头颅及胸部CT未见明显异常，腹部CT提示脂肪肝。(6)心电图:窦性心动过速。HbA1C 7.4%。抗巨细胞病毒IgM，抗风疹病毒IgM，抗单纯疱疹病毒IgM均为阴性。血沉(ESR)12 mm·h－1。甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体均为阴性。血清谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)均为阴性。病情稳定后查空腹、餐后30、60、120、180 min C肽均＜0.1 μg·L－1。余化验见表1。

表1 相关检查随治疗时间动态变化

入院后给予暂禁食、补液、胰岛素静脉持续泵入、纠正电解质及酸碱平稳紊乱、抑酸护胃处理，第2天尿酮体转阴，酸中毒纠正，第3天起患者出现无尿，肾功能不全加重，酶学指标进行性上升，给予床旁血液滤过及血液透析共8次(d2，3，4，5，6，8，11，13)，第15天起24 h尿量超过500 mL，第22天起进入多尿期，第36天起每日尿量基本保持在2 000 mL左右，第38天血Cr恢复正常。患者在入院后第3天肌酶及转氨酶达到峰值，后呈逐渐下降趋势，入院后第18天降至正常。经上述治疗，病情逐渐好转，第40天出院，出院后继续应用门冬胰岛素三餐前联合甘精胰岛素每日1次皮下注射降糖。

病例2:患者，男性，19岁。因“上腹部不适5 d，口干1 d”于2014年4月5日入院。患者于2014年4月1日出现上腹部隐痛不适，纳差，当地给予口服吗丁啉等药物，效果不佳，2014年4月4日开始出现恶心、呕吐，次日自觉口干明显，并出现呼吸加快，当地医院查血糖高，伴有酸中毒，遂急诊转入我院。既往体健，无糖尿病家族史。入院体检:体温36.8°C，脉搏每分钟112次，呼吸频率每分钟24次，血压128/60 mmHg，体型中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，面色潮红，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率每分钟112次，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，全腹无肌紧张，肝脾未触及，双下肢不肿。实验室检查:(1)血常规:白细胞21.64×109·L－1，中性粒细胞比例76.9%。(2)尿常规:葡萄糖++++，酮体++，隐血+。(3)动脉血气分析:pH 7.239，PaO2135.80 mmHg，PaCO217.1 mm-Hg，HCO37.4 mmol·L－1，碱剩余－20.3 mmol·L－1。(4)血生化:血钾5.7 mmol·L－1，血钠134.7 mmol·L－1，血糖56.07 mmol·L－1，血Cr 230 μmol·L－1，BUN 20.93 mmol· L－1，血CK 115 U·L－1，CKMB 18 U·L－1，血淀粉酶130 U ·L－1，脂肪酶336 U·L－1，ALT 22 U·L－1，AST 21 U· L－1。(5)心电图:窦性心动过速。(6)腹部CT:脂肪肝，无急性胰腺炎征象。HbA1C 5.9%。血清 GAD-Ab、IAA、ICA均为阴性。病情稳定后查空腹、餐后30、60、120、180 min C肽均＜0.1 μg·L－1。入院后给予暂禁食、补液、胰岛素静脉持续泵入、纠正电解质及酸碱平稳紊乱、抑酸护胃等综合处理，急性代谢紊乱纠正、恢复进食后改为门冬胰岛素三餐前联合甘精胰岛素每日一次皮下注射，病情逐渐好转，住院11 d。出院时血Cr、BUN恢复正常，血淀粉酶166 U·L－1，尿淀粉酶1 372 U·L－1，血脂肪酶1 052 U·L－1。

2 讨论

对于FTIDM的诊断，目前国际上尚无统一的标准，主要参考2012年日本糖尿病协会提出的标准［2］:(1)高血糖症状1周内发生酮症或酮症酸中毒;(2)初诊时血糖水平≥16.0 mmol·L－1(288 mg·dL－1)，且HbA1C＜8.5%;(3)起病时尿C肽＜10 μg·L－1，或空腹血清C肽＜0.3 μg·L－1、胰高糖素或进餐刺激后的血清C肽＜0.5 μg·L－1，符合上述3条即可诊断。另外可有其他特征，如:(1)绝大多数患者胰岛自身抗体阴性［3］;(2)在给予胰岛素治疗之前病程仅为1～2个星期;(3)可出现胰酶、肌酸激酶、转氨酶升高，甚至有可能发生横纹肌溶解症、急性肾衰竭、病毒性脑炎、心律失常等;(4)70%的患者起病前出现流感症状(发热、上呼吸道感染症状)或胃肠道症状(上腹痛、恶心、呕吐等);(5)可发生在妊娠期或分娩后。本文报道的2例患者，有以下特点:(1)起病急，病程均不足1周，1例起病前有流感症状，1例起病前有胃肠道症状;(2)发病时血糖水平显著升高，但HbA1C 1例正常，1例仅轻度增高;(3)病情重，入院时均存在严重酮症酸中毒;(4)并发症表现:1例表现为胰酶、肌酸激酶、转氨酶显著升高，伴有横纹肌溶解症，急性肾衰竭;1例仅表现为胰酶升高;2例患者行胰腺CT均未发现异常; (5)病情稳定后行空腹血清C肽及进餐刺激后血清C肽均＜0.1 μg·L－1;(6)胰岛自身抗体均为阴性。该2例患者均符合FT1DM的特点，诊断为该病。

FT1DM病因未明，目前认为与遗传易感性、病毒感染、自身免疫及妊娠相关。

FT1DM的并发症多样，可出现多器官受累。本文2例患者均存在胰腺外分泌异常，胰酶升高，胰腺CT均未见异常，目前认为该病患者胰酶升高为胰腺非特异性炎症所致［4］，可能与胰腺淋巴细胞浸润引起的胰腺外分泌受损、胰腺外组织分泌增加、肾脏对胰酶的清除减少等有关。需与急性胰腺炎鉴别。前者虽有血、尿淀粉酶，血脂肪酶升高，但胰腺B超及CT检查无异常，而后者则会出现胰腺水肿、渗出甚至坏死。病例1不但有胰腺外分泌异常，还表现为肝、肾、肌肉等多脏器的功能损害，肌酸激酶显著升高，转氨酶升高，横纹肌溶解症，急性肾衰竭。横纹肌溶解症(RM)主要症状表现为肌痛、乏力、浓茶样尿，CK＞正常峰值5倍(＞1 000 U ·L－1)，肌红蛋白阳性(肌红蛋白虽半衰期短且敏感性低，但当肌红蛋白阳性时对横纹肌溶解症具有诊断价值)，排除心肌梗死或心肌炎，肌肉活检并非诊断的必需条件。该例患者有肌痛、乏力、浓茶尿，CK最高达60 584 U·L－1，实验室检查排除多发性肌炎、皮肌炎、急性心肌梗死、心肌炎等疾病，故RM诊断明确。2003年Iyoda等［5］报道了1例38岁男性暴发性1型糖尿病患者发生RM并急性肾衰竭。此后Fujinaga等［6］报道了类似的病例。因肌红蛋白管型阻塞肾小管、肌红蛋白分解产物对肾小管上皮细胞产生过氧化损伤，有效循环血量不足等综合因素导致急性肾损伤。此类肾功能损伤若处理及时得当，肾脏损伤完全可逆。病例1患者给予及时补液、纠正糖尿病酮症酸中毒、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、血液滤过等综合治疗后酶学逐渐下降，肾功能逐渐恢复，出院前已完全恢复至正常，尿量及尿色均恢复正常。

由于暴发性1型糖尿病起病急，代谢紊乱严重，且易合并器官并发症，及时正确的诊治对FT1DM患者预后至关重要。并发急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒或高血糖高渗状态应立即按常规进行处理［7］。若胰腺B超或CT排除急性胰腺炎后，宜尽早恢复进食，有利于糖尿病酮症酸中毒的纠正。无症状的胰酶、转氨酶升高，通常只需辅助治疗。FT1DM合并RW、急性肾衰竭，在基础治疗的同时，宜尽早行血液透析或血液滤过，清除血液中的毒素、炎症介质和肌红蛋白［8－9］。因此在临床诊治过程中，应抓住时机积极抢救，密切监测肝肾功能、电解质及肝酶、胰酶和肌酶的动态变化。FT1DM合并 RM预后非常凶险，因此将 CK作为FT1DM患者常规检测指标对于早期诊断RM及改善预后非常重要。

［1］ Imgagwa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes－related antibodies:Osaka IDDM Study Group［J］.N Engl J Med，2000，342(5):301－307.

［2］ Imagawa A，Hanafusa T，Awata T，et al.Report of the Committee of the Japan Diabetes Society on the Research of Fulminant and A-cute－onset Type 1 Diabetes Mellitus:New diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus(2012)［J］.Journal of Diabetes Investigation，2012，3(6):536－539.

［3］ Hanafusa T，Imagawa A.Fulminant type1 diabetes:a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners［J］.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3(1):36－45.

［4］ Shibasaki S，Imagawa A，Hanafusa T.Fulminant type 1 diabetes mellitus:a new class of type 1 diabetes［J］.Adv Exp Med Biol， 2012，771:20－23.

［5］ Iyoda M，Kuroki A，Kato K，et al.A case of acute renal failure due to rhabdomyolysis，associated with non－autoimmune fulminant type 1B diabetes mellitus［J］.Clin Nephrol，2003，59(4):301－304.

［6］ Fujinaga A，Terao Y，Tanabe T，et al.A case of fulminant type 1 diabetes mellitus complicated with acute renal failure treated with continuous hemodiafiltration［J］.Masui，2007，56(2):175－177.

［7］ 柳 岚，陆泽元.暴发性1型糖尿病的研究进展［J］.国际内科学杂志，2008，35(9):516－519.

［8］ 邢迎红，王勇强.血液净化治疗横纹肌溶解综合征［J］.中国危重病急救医学，2007，19(3):159.

［9］ 沈 波，张 薇.持续性肾脏替代治疗抢救横纹肌溶解急性肾功能衰竭［J］.中国危重病急救医学，2005，17(10):637－638.

10.3969/j.issn.1009－6469.2015.07.039

王长江，男，主任医师，硕士生导师，研究方向:糖尿病与肥胖，E-mail:chjw82@126.com

book=1353,ebook=453

2014－12－01，

2015－01－15)