24小时动态血压监测评价联合降压治疗

章若涵，马小峰，周翠林　

(南华大学附属南华医院心内科，湖南　衡阳　421002))

24小时动态血压监测评价联合降压治疗

章若涵，马小峰，周翠林

(南华大学附属南华医院心内科，湖南衡阳421002))

[摘要]目的：运用动态血压监测(Ambulatory Monitoring of Blood Pressure，ABPM)评估两种联合降压方案：贝那普利加氨氯地平(以下称A+C组)，贝那普利加氢氯噻嗪(以下称A+D组)的降压效果。方法：选择符合条件的高血压2级及以上患者共80人，随机分入A+C组和A+D组，服药8周后，用24小时动态血压监测评估降压效果；结果：两种联合方案不但能明显降低平均收缩压、舒张压，还能降低高血压晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)和血压变异性(blood pressure variability，BPV)，同时帮助恢复正常的“杓型曲线”。两组相比，A+C组在降低MBPS上具显著优势，在降压有效率及恢复正常的“杓型曲线”方面稍有优势，但不显著。结论：A+C和A+D联合降压治疗效果显著，能有效控制收缩压、舒张压、晨峰血压及BPV，帮助恢复正常的血压变化曲线，A+C组合可能在降压治疗上更具优势。

ABPM较诊室随机血压能更准确地诊断高血压病，能直观地反应血压变化的昼夜节律，全面地评价降压药物的治疗效果，2011年新版的英国高血压指南明确指出，必须进行动态血压监测才能诊断高血压病，对重度或3级高血压患者，需等待动态血压监测的结果才能启动降压药物治疗。

联合降压治疗是高血压治疗原则，目前临床上被广泛认可和应用的降压组合是长效二氢吡啶类钙抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，及利尿剂+ ACEI或ARB。本试验用ABPM系统对两种不同的降压组合进行效果评估与比较。

1资料与方法

1.1一般资料：从2013年6月~2014年2月本院住院患者中随机选择符合条件的高血压2级及以上患者共80人，均符合《中国高血压防治指南2010》诊断标准[1]，随机分入A+C组， A+D组，每组40例。排除继发性高血压、急性脑血管疾病、恶性肿瘤、痛风、有相关药物过敏史、严重肝、肾功能不全等。

1.2研究方法

1.2.1服药方法：导入期2周，既往已服用降压药物的受试者逐渐减量至停药， 2周后行ABPM，之后A+C组予氨氯地平(江苏扬子江药业，5 mg/片)5 mg，1次/d，贝那普利(北京诺华制药，10 mg/片) 10 mg 1次/d口服降压；A+D组予氢氯噻嗪(山西云鹏，25 mg/片)12.5 mg，1次/d，贝那普利(同上) 10 mg，1次/d口服降压，观察2周后如血压控制欠佳，可选择将氨氯地平加量至5 mg，2次/d，贝那普利加量至10 mg，2次/d，或将氢氯噻嗪加量至25 mg，1次/d或2次/d。8周后予ABPM评估治疗效果。

1.2.2动态血压监测：使用日本AND动态血压监测仪，设定6：00AM至21：59PM为日间时段，22:00PM至次日6：00AM为夜间时段，日间每15分钟测压一次，夜间每30分钟测压一次，有效测量次数达到总次数80%以上为有效。嘱托患者监测期间避免剧烈运动、情绪激动、大量饮酒及烈性饮料，袖带充气期间上肢肘关节伸直。

1.2.3主要观察指标：降压疗效评定：按国家卫生部《药物临床研究指导原则》标准[6]：显效：舒张压下降≥10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且至正常范围，或下降≥20 mm Hg；有效：舒张压下降<10 mm Hg，但至正常范围，或下降值>10 mm Hg而<20 mm Hg，或收缩压下降≥30 mm Hg；无效：血压下降值未达到以上标准。总有效率=显效率+有效率。

血压变异性(BPV)：以血压标准差和变异系数(CV)为血压变异性的指标，变异系数=血压值的标准差/均数。

血压晨峰(MBPS)：MBPS值有多种计算方法[2-4]，本实验采用睡-谷晨峰值，即晨醒后2 h平均血压减去夜间最低平均压(最低血压及前后共3次血压的平均值)，收缩压差值≥28 mm Hg或舒张压≥15 mm Hg为MBPS[5]。

血压昼夜模式：一天当中正常血压变化呈两峰一谷的“杓型曲线”，而多数高血压病患者血压波动异常，呈现出非杓型、反杓型、超杓型等改变。本实验将以上异常血压变化模式统称为非杓型改变。

2结果

2.1两组各项临床特征：年龄、性别、吸烟人数、肥胖(体重指数≥28 kg/m2)、糖尿病患者数、高脂血症人数比较无显著差异，两组在导入期末，服药前动态血压监测显示24小时平均收缩压及平均舒张压亦无显著差异。见表1。

2.2服药后两组平均收缩压和舒张压比较：均较前明显下降(P<0.01)，A+C组总有效率较A+D组稍高，但无显著差异(P>0.05)；两组服药后BPV和CV较服药前显著下降(P<0.05)；两组治疗后血压晨峰都明显下降(P<0.05)，而A+C组效果更加显著，且有统计学意义(P<0.05)；两组服药后血压波动呈非杓型曲线的人数明显减少，A+C组效果更加显著，但无统计学意义(P>0.05)。见表2~表6。

3结论

ACEI类药物加长效非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，ACEI类药物加噻嗪类利尿剂这两种降压组合能明显降低收缩压、舒张压，同时能显著降低血压晨峰和血压变异性，使“非杓型”的血压变化曲线得到改善。本实验还发现：在控制晨峰血压，改善“非杓型” 血压波动节律方面，A+C降压组合较A+D降压组合更具优势，且前者有统计学意义。

组别年龄(岁)男性人数[例(%)]吸烟人数[例(%)]肥胖人数[例(%)]糖尿病患者数[例(%)]高脂血症人数[例(%)]平均SBP(x±s,mmHg)平均DBP(x±s,mmHg)A+C组58±1228(70.0)25(62.5)17(42.5)7(17.5)15(37.5)168±1283±20A+D组61±1432(80.0)21(52.5)12(30.0)11(27.5)10(25.0)165±1178±16P值0.480.300.370.250.280.230.360.08

组别服药前平均SBP(mmHg)服药后平均SBP(mmHg)服药前平均DBP(mmHg)服药后平均DBP(mmHg)治疗有效人数(n,%)A+C组168±12134±16①83±2072±14①31,77.5%A+D组165±11138±14①78±1669±12①26,65.0%②

注：与服药前相比，①P<0.01；与A+C组相比，②P>0.05

时间24hSSD(mmHg)24hDSD(mmHg)dSSD(mmHg)dDSD(mmHg)nSSD(mmHg)nDSD(mmHg)服药前14.8±4.611.6±3.914.1±5.111.1±4.213.8±5.310.7±3.5服药后11.2±3.1①8.7±2.4①10.5±3.3①8.6±2.7①10.2±3.6①8.1±3.1①时间24hSCV24hDCVdSCVdDCVnSCVnDCV服药前0.09±0.030.13±0.030.08±0.050.12±0.040.10±0.050.13±0.05服药后0.08±0.02①0.11±0.04①0.07±0.03①0.11±0.02①0.09±0.02①0.11±0.04①

注：与服药前相比，①P<0.05

时间24hSSD(mmHg)24hDSD(mmHg)dSSD(mmHg)dDSD(mmHg)nSSD(mmHg)nDSD(mmHg)服药前15.9±3.911.0±2.815.3±4.110.6±3.714.2±3.29.8±4.3服药后12.4±3.3①7.7±2.6①11.6±3.5①8.8±2.9①11.3±4.4①7.6±3.6①时间24hSCV24hDCVdSCVdDCVnSCVnDCV服药前0.10±0.020.14±0.040.09±0.020.13±0.020.10±0.030.14±0.03服药后0.09±0.02①0.11±0.03①0.08±0.03①0.12±0.03①0.09±0.04①0.12±0.04①

注：与服药前相比，①P<0.05

表5两组服药前后血压晨峰值及人数比较[例(%)]

分组A+C组A+D组服药前MBPS(+)28(70.0)25(62.5)服药后MBPS(+)6(15.0)12(30)治疗有效率78.6①52.0

注：与A+D组对比，①P<0.05

表6两组服药前后“非杓型曲线”人数[例(%)]

分组A+C组A+D组服药前人数32(80)28(70)服药后人数8(20)12(30)治疗有效率75.0①57.1%

注：与A+C组对比，①P>0.05

4讨论

联合降压可显著降低血压，减少降压药物过量所致不良反应，同时加强对心脑等靶器官的保护,其效果优于序贯和阶梯治疗[7]。2010年美国高血压协会(ASH)发表了“联合应用降压药物意见书”，将长效二氢吡啶类钙抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂两种方案列为优先选择的联合降压方案[8]。A+C的优势在于：两种药物扩张血管的机制不一样，ACEI可降低钙抗剂造成的踝部水肿发生率，抑制钙抗剂引起的交感激活；A+D的优势在于：ACEI可降低利尿后的交感和肾素系统兴奋，而利尿剂可减少长期使用ACEI后可能出现的“醛固酮逃逸”现象。钙离子拮抗剂和利尿剂针主要针对高血压的“盐敏感”机制，ACEI则抑制交感和肾素血管紧张素系统，故A+C和A+D组合都相得益彰，在临床上被广泛应用。

ABPM不但能反应血压的高低，而且能反应24小时血压变化的昼夜节律，在诊断高血压，评估降压治疗效果、预测靶器官功能损害和心脑血管事件上较偶测血压(CBP)有显著优势。正常的血压变化节律呈“两高一低”的杓型曲线。多数高血压患者由于动脉弹性减退，神经及体液调节异常等原因，正常杓型曲线消失，出现“超杓型”或“反杓型”改变，这种血压“超杓型”或“反杓型”改变，以及MBPS及BPV增大，都与动脉硬化及靶器官损害有密切关系[9-13]。

本试验用ABPM评估两种联合降压方案的疗效，发现两种联合方案不但能明显降低平均收缩压、舒张压，还能降低MBPS和BPV，同时帮助恢复正常的“杓型曲线”。而在本试验中，A+C组合在降低MBPS，恢复正常的“杓型曲线”方面更具优势，特别在控制血压晨峰方面优势突出，数据显示有统计学意义。

参考文献4

[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19(8)：701.

[2]Kario K,Pickering TG,U meda Y,et al.Morning surge in blood pressure as predictor of silent and clinical cere- brovascular disease in elderly hyperten- sive：aprospective st udy[J]. Circu- lation,2003,107(10):1401.

[3]Kaneda R,Kario K,Hoshide S,et al.Morning blood pressure hyperreactivity is an independent predictor for hyper- tensive cardiac hypertrophy in a commu- nity dwelling population [J].Am J Hypertens，2005,18(12 Pt 1):1528.

[4]Metoki H,Ohkubo T,Kikuya M,et al.Prog- nostic significance for stroke of a morning pressor surge and a nocturnal bloodpressure decline the a study[J].Hypertension,2006，47(4)：149.

[5]Lee DH,Ihm SH,Youn HJ,et al.Age is an independent risk factor for the early morning blood pressure surge in patients never treated for hypertension[J].Korean Circ J,2009，39 (8)：322.

[6]刘国仗，胡大一，陶萍，等.心血管药物临床试验评价方法的建议[J].中华心血管病杂志，1998，26(1)：5.

[7]Mourad JJ,Waeber B,Zannad F,et al.Com- parison of different therapeutic strategies in hypertension:a low-dose combination of perindopril/indapamide versus a sequential monotherapy of a stepped-care approach[J].Hypertension，2004，22 (12)：2379.

[8]美国高血压协会.联合应用降压药物意见书[J].J.Am Soc Hypertens，2010，4(1):42.

[9]Soylu A,Yazici M,Duzenli MA,et al.Relation between abnormalities in circadian blood pressure rhythm and target ofgan damage in normotensive[J].Circ J,2009,73(5):899.

[10]Marfella R,Siniscalchi M，Portoghe- se M,et al.Morning blood pre- ssure surge as a destabilizing factor of atheros- clerotic plaque：role of ubiquitin proteasome activity[J]. Hypertension，2007,49(4):784.

[11]Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al.Prognostic significance of visit- to -visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hyperten- sion[J].Lancet，2010,375 (18)：895.

[12]Metoki H,Ohkubo T,Imai Y.Diurnal blood pressure variation and cardio- vascular prognosis in a community -based study of Ohasama，Japan[J].Hypertens Res，2010,33(7)：652.

[13]Grigg-Damberger M.Why a polysom- nogram should become part of the diagnostic evaluation of stroke and transient ischemic attack[J].J Clin Neurophysiol，2006,23(1)：21.

[关键词]24小时动态血压监测；贝那普利；氨氯地平；氢氯噻嗪

Eveluate combination antihypertension therapy by 24 hours ambulatory blood pressure monitor

ZHANGRuo-han，MAXiao-feng，ZHOUCui-lin(Departmentofcardiology，NanhuaAffiliatedHospitalofNanhuauniversity，Hengyang421002，China)

Abstract：ObjectiveWe applied ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to evaluate two kinds of combination antihypertensive therapy：benazepril with amlodipine(A+C group)，benazepril with DHCT(A+D group).Method80 patients of 2th level hypertension whose conditions accord with our study were selected，they were divided into two groups randomly，and then evaluate the antihypertensive effect by ABPM 8 weeks after taking the medicine.ResultsThe two kinds of combination antihypertesion therapy not only reduced average systolic blood pressure and diastolic blood pressure，but also reduced morning blood pressure surge(MBPS) and blood pressure variability(BPV).At the same time，the combination therapy could help to recovery the changes of blood pressure curves.And in our experiment,the combination of A+C group was more effective in reducing MBPS，and recovering the changes of blood pressure curves than the combination of A+D group,in addition,the former was notale.ConclusionThe effect of two kinds of combination antihypertension therapy are all significantly，can control blood pressure，BPV，MBPS,and recovery the changes of blood pressure curves.The combination of benazepril with amlodipine have more.advantage in antihypertension probably.

Key Words:24 hours ambulatory blood pressure monitor；Benazepril；Amlodipine；DHCT

[收稿日期：2014-10-08编校：王丽娜]