骨髓瘤肾病误诊2例分析

时绍洪

（麻栗坡县医院内一科，云南文山663600）

骨髓瘤肾病误诊2例分析

时绍洪

（麻栗坡县医院内一科，云南文山663600）

多发性骨髓瘤； 肾病； 误诊； 病例报告

早期骨髓瘤肾病临床表现隐匿，多样化，症状不典型，加之基层医院实验室不具备相关检查条件，医生在临床工作中经验不足，临床诊断思维单纯，导致骨髓瘤肾病误诊率较高[1]。本科分别于2013年6月、2014年5月收治骨髓瘤肾病患者2例，现将临床资料分析报道如下，以便在今后的工作中吸取经验教训，加深认识，不断提高诊疗水平。

1 临床资料

1.1 病例1 患者，男，60岁，退休教师。因腰骶部疼痛并双下肢感觉异常、双下肢足背轻度水肿、尿液检查异常伴头晕、乏力4个月于2013年6月5日入院。入院前4个月患者在当地中心卫生院就诊，发现尿蛋白（2+），血尿素氮9.1 mmol/L，血肌酐250 μmol/L，血红蛋白80 g/L，诊断为慢性肾功能不全、腰椎间盘突出症。遂给予利尿及中药等治疗2周后水肿减轻，但腰痛无缓解，给予理疗外贴止痛药膏及间断性服用“芬必得”后疼痛有所减轻，但腰痛反复发作且进行性加重，为进一步诊断到本院就诊。患者既往无高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病病史，无传染病接触史，无烟、酒嗜好及创伤史。入院时查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压148/80 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）。神志清楚，眼睑轻度水肿，贫血貌，胸骨轻压痛，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾未触及，双下肢轻度指凹性水肿，腰椎间盘棘突压痛，生理反射存在，病理反射未引出。血常规：白细胞9.8×109L-1，中性粒细胞百分数61%，淋巴细胞百分数35%，红细胞5.60×1012L-1，血红蛋白78 g/L，血小板计数310×109L-1；尿沉渣：红细胞10个/微升，形态正常，蛋白（2+）；肝功能：丙氨酸氨基转移酶20 U/L，天门冬氨基酸氨基转移酶18 U/L，血浆清蛋白37.7 g/L；肾功能：血尿素氮10 mmol/L，血肌酐348.4 μmol/L，尿酸420.5 μmol/L；电解质：钾3.78 mmol/L，钠142.2 mmol/L；血脂：胆固醇6.78 mmol/L，三酰甘油2.86 mmol/L，高密度脂蛋白0.90 mmol/L，低密度脂蛋白3.24 mmol/L，载脂蛋白A 0.81 g/L，载脂蛋白B 1.63 g/L；空腹血糖6.1 mmol/L；腰椎X射线检查：L4～6骨质疏松；心电图检查正常。入院诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全和腰椎骨质疏松症。经完善相关检查提示：24小时尿蛋白4.50 g，尿渗透压458 mOsm/（kg·H2O），凝血常规检查正常，免疫球蛋白G 4.36 g/L，免疫球蛋白A 6.06 g/L，免疫球蛋白M 0.92 g/L，补体C30.95 g/L，补体C40.238 g/L；乙型肝炎、丙型肝炎免疫检查均阴性，自身抗体均阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。颅骨X线片：颅骨有穿凿样改变[2]。眼底检查、超声心动图检查未见异常。腹部B超检查：双肾体积正常，肝、胆、脾、胰未见占位性病变；骨髓穿刺：原始幼浆细胞大于10%，考虑为骨髓瘤。肾穿刺病理检查：免疫荧光显示免疫球蛋白G（±）、免疫球蛋白A（-）、免疫球蛋白M（-）、系膜区（mesangial region，MS）节段性C3c（2+）、MS（1+）、肾小球毛细血管壁及小动脉壁补体C1q（-）、纤维蛋白相关抗原（-）、乙型肝炎病毒表面抗原（-）、乙型肝炎病毒核心抗原（-）、刚果红染色（1+）、轻链k（1+）。光镜检查：囊腔开放良好，拌腔开放尚可；14G其中3个球性硬化，其余小球结构大致正常，小球系膜细胞无增生，系膜区略宽，约1/3肾小管萎缩，上皮轻度弥漫颗粒变性，肿胀腔内可见少数蛋白管型。相应肾间质纤维化伴淋巴单核细胞浸润。可见2个小叶间动脉，病理诊断为肾淀粉样变性AL型[3]。

1.2 病例2 患者，女，55岁，农民。因反复发热、尿频、尿急、尿痛、消瘦、贫血半年于2014年5月6日入院。入院前半年患者反复出现发热，体温最高达39.5℃，伴尿频、尿急、尿痛、发冷、寒战、头痛、恶心等，无肉眼血尿、腹痛、腹泻、咳嗽、咳痰等，在当地社区医院进行尿检查：隐血（3+），可见大量白细胞与脓球，诊断为急性尿路感染。经当地医院给予对症治疗发热不退、尿路刺激症状加重，为进一步诊治而到本院就诊。患者既往无高血压、糖尿病病史，无结核病接触史。入院时查体：体温39.8℃，脉搏101次/分，呼吸21次/分，血压145/90 mm Hg。眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率101次/分，律齐，未闻及器质性杂音，腹软，双肾区叩击痛，双侧上输尿管点压痛。血常规：白细胞14.8×109L-1，中性粒细胞百分数93%，淋巴细胞百分数35%，红细胞3.0×1012L-1，血红蛋白90 g/L，血小板计数276×109L-1；尿沉渣：红细胞满视野，形态正常，白细胞满视野，可见成堆脓球及少量杆菌，亚硝酸盐（1+），蛋白（3+），本周蛋白（1+）；肝功能：丙氨酸氨基转移酶20U/L，天门冬氨基酸氨基转移酶18 U/L，血浆清蛋白40 g/L；肾功能：血尿素氮20 mmol/L，血肌酐378.4 μmol/L，尿酸405.6 μmol/L；电解质：钾4.5 mmol/L，钠140 mmol/L；血脂：胆固醇4.50 mmol/L，三酰甘油2.90 mmol/L，高密度脂蛋白1.10 mmol/L，低密度脂蛋白2.40 mmol/L；红细胞沉降率220 mm/h；空腹血糖5.0 mmol/L，餐后血糖7.3 mmol/L；胸部X线片、心电图、双肾B超检查均未见异常。入院诊断：肾盂肾炎。入院后给予抗感染治疗病情无好转，经骨髓检查提示浆细胞异常增生，骨髓瘤细胞成堆出现，核内可见核仁2个，并可见多核浆细胞，骨髓瘤细胞内免疫表型CD38（1+）、CD56（1+）；血生化检查：蛋白电泳M扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白，最终诊断：多发性骨髓瘤伴感染，肾功能受损[4]。

2 讨 论

多发性骨髓瘤肾病早期症状、体征不典型，若缺乏实验室检查易误诊，有下述情况之一者应注重全面体格检查，完善相关实验室检查，避免误诊：（1）无明显原因出现水肿、腰骶部疼痛、贫血、高血压、蛋白尿及肾功能减退，应结合临床表现和实验室检查排除小血管炎肾损害、高血压肾损害，考虑多发性骨髓瘤肾病的可能。（2）对老年患者有以下情况者应考虑多发性骨髓瘤肾损害的可能[5]：①蛋白尿伴腰痛、易感染、贫血、肾功能损害或不能解释的腰背痛、骨质疏松、身高变矮、红细胞沉降率增快者；②贫血程度明显重于慢性肾功能不全程度，肾体积偏大；③大量蛋白尿伴不同程度贫血，无低清蛋白血症者；④肾衰竭时血压不高，仍有大量蛋白尿不伴低清蛋白血症，肾体积不小者；⑤蛋白尿伴消瘦、骨质破坏、高钙血症、高球蛋白血症者。

[1]杨静.多发性骨髓瘤5例误诊分析[J].中外医疗，2011，30（25）：15.

[2]孙世澜，关天俊，袁海.肾脏病新理论新技术[M].北京：人民军医出版社，2014：145.

[3]王海燕.肾脏病临床概览[M].北京：北京大学医学出版社，2010：313.

[4]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：604.

[5]李绍梅，傅淑霞.肾内科主任医师查房[M].北京：军事医学科学出版社，2011：60.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.073

C

1009-5519（2015）24-3853-02

2015-08-25）

时绍洪（1968-），男，云南麻栗坡人，副主任医师，主要从事肾内科临床工作；E-mail：770938533@qq.com。