股前外侧皮瓣的解剖及应用进展



股前外侧皮瓣的解剖及应用进展

作者单位:646000 四川 泸州,泸州医学院附属医院口腔颌面外科

舒伟(综述),夏德林(审校)

[关键词]股前外侧；皮瓣；解剖；应用；进展

股前外侧皮瓣(anterolateral thigh flap,ALTF)是指在股前外侧区域以旋股外侧动脉(lateral circumflex femoral artery,LCFA)为血管蒂的皮瓣,广泛用于修复头颈部、四肢及躯干的软组织缺损[1],被冠以"万用皮瓣"之名。修复的病例年龄小至17个月[2],大至103岁[3],切取的皮瓣最大面积达到38 cm×24 cm[1]。随着穿支皮瓣研究的深入,该皮瓣逐渐受到重建外科的青睐,笔者就该皮瓣的解剖学研究、临床应用等做一综述。

1旋股外侧动脉的解剖学研究

文献报道[4-5],LCFA78.6%起源于股深动脉,19%起源于股动脉,2.4%与股深动脉共干,沿途再发出升支、横支和降支。降支通常沿股外侧肌内侧缘下行,较少见的情况是在股中间肌表面走行。大部分降支不再发出分支,而是沿着肌间隔向下走行,发出穿支到股前外侧后,与膝外上动脉或者髌骨上约3~10 cm处的股深动脉相吻合。少部分降支在起始下方(9.0±3.5)cm处分为内侧支、外侧支,内侧支沿股直肌深面内侧走行,营养股直肌及股前内侧表面的皮肤；外侧支沿股外侧肌和股直肌间的肌间隔下行,形成穿过股外侧肌的肌间隔穿支或肌皮穿支,或两者都有,营养股前外侧的皮肤。多数情况下,LCFA降支的穿支都出现在以髂前上嵴与髌骨外上缘连线的中点半径3 cm的圆内,一般分为肌皮穿支和肌间隔皮支。陈奇鸣等[6]总结27例股前外侧皮瓣:肌间隙皮支型占3.7%,肌皮穿支浅型占7.4%,肌皮穿支深型占37%,非降支血管供养肌皮穿支型占7.4%,细小穿支型占11.1%,高位肌皮穿支型占11.1%,非降支血管供养高位肌皮穿支型占7.4%,前内侧肌皮穿支型占11.1%。综上,肌皮穿支与肌间隔皮支的比例约为17∶3。陈修娟等[7]报道的132支穿支中:肌皮穿支占72.7%,肌间隔皮支占25.8%,直接皮穿支占1.5%。

穿支及其上级血管存在较多变异,Lakhiani等[8]指出,LCFA降支来自股深动脉 (6.25%~13%)或股动脉(1%~6%)。股前外侧皮肤主要的穿支来源于降支(57%~100%)、横支(4%~35%)、斜支(14%~43%)或上支(2.6%~14.5%)、肌间隔穿支(19.8%)(n=2486)、无穿支(1.8%)(n=2895),多数穿支位于大腿的中间1/3。陈修娟等[7]报道的60例患者,平均2.2支穿支,最大外径(1.26±0.40)mm,蒂长30~78 mm,平均48 mm。周羽等[9]报道外侧支血管起点至LCFA降支起点的距离(3.71±0.43)cm,血管蒂长(18.98±2.28)cm,血管蒂内径平均(0.84±0.18)mm,且有4~7支穿支。Yamada等[10]总结带蒂ALTF血管蒂的近端旋转点距腹股沟韧带1.0~12.1 cm(平均6.0 cm),顺向血管蒂长8.2~28.0 cm(平均18.9 cm),远端旋转点距髌骨外侧上缘4.0~13.6 cm(平均9.8 cm),逆向血管蒂长3.0~19.5 cm(平均8.7 cm)。

综上所述,ALTF最主要的血供来源于LCFA降支的肌皮穿支,其次是肌间隔皮支,也可来源于LCFA主干、横支,或直接发自股深动脉的皮支,且LCFA及其降支的起点均可能存在变异。

2股前外侧皮瓣的临床应用

2.1应用范围

2.1.1头颈部重建ALTF可用于舌、口腔黏膜、面颊皮肤、咽喉的重建。Yang等[11]回顾1072例 ALTF用于头颈部修复重建,成功率达97.3%。Jiang等[12]将ALTF重建口腔癌伴严重口腔黏膜下纤维化术后造成的双侧颊部缺损,得到了较好的修复效果,术前门齿间距离(IID)为1 mm,而术后IID为23 mm。Cigna等[13]也证实ALTF在磨牙后区肿瘤术后重建中的外形、功能方面要优于前臂皮瓣。

2.1.2四肢重建四肢缺损需要相对较薄的皮瓣,携带阔筋膜也可用于修复肌腱。Song等[14]将复合ALTF皮瓣用于髌骨切除后膝关节重建,30个月后,膝关节运动的活性范围是0~120°,膝关节的延伸度正常,患者能在没有帮助下行走。Demirseren等[15]采取逆行带蒂ALTF用于膝部软组织及小腿上1/3缺损重建,皮瓣均成活,并恢复了较好的运动功能,其中血管蒂最长达到28 cm。

2.1.3乳房重建ALTF是重建乳房的理想皮瓣,该皮瓣拥有足够的组织量、长的血管蒂、较好的脂肪量及重建后满意的外形。当切除的乳房组织较多时,腹直肌皮瓣难以重建出容积相称的乳房。但当ALTF携带脂肪后重塑,可以获得与健侧乳房相匹配的容积。这在Rosenberg等[16]的临床观察中也得到了证实。

2.1.4腹壁、会阴部的重建ALTF修复下腹壁和会阴部的缺损时,可以切取含有或不含有髂胫束,或者携带股外侧肌。使用LCFA斜支穿支蒂ALTF可用于广泛的腹壁缺损修复。LoGiudice等[17]研究中进行腹股沟或下腹壁重建(30例ALTF和10例腹直肌皮瓣)的患者,术后早期并发症发生率两组相似。但ALTF患者的并发症延迟率(>30 d)更低,愈合时间更短。6例腹直肌皮瓣患者出现迟发性腹壁切口疝；术后90 d ALTF患者无受区及供区的并发症。这表明带蒂ALTF能更好地重建腹股沟和下腹部缺损。Contedini等[18]曾用带蒂ALTF合并双边莲花瓣修复会阴大面积缺损,得到了较好的功能和外观的恢复。而在重建阴茎方面,ALTF也达到了满意的效果。

2.2临床应用类型

2.2.1复合组织瓣ALTF携带部分或全部股外侧肌、股直肌、阔筋膜张肌等组织,一起制备成嵌合皮瓣,可以增加容积,用于大面积组织缺损的修复。

2.2.2脂肪筋膜瓣脂肪筋膜可用于半侧颜面萎缩的矫正、严重颜面部凹陷性缺损的充填等,提供的组织量大,供区损伤小,修整后可满足面部不同亚单位的修复,外形效果满意,目前是矫正该类畸形最主要的方法。

2.2.3超薄皮瓣ALTF修薄后用于颅面颈、四肢、舌咽的修复重建,功能和外形得到极大的改善。王磊等[19]在修复肘关节周围软组织缺损中,皮瓣全部成活。术后随访中,肘关节、前臂功能正常,外形不臃肿,色泽与周围正常皮肤相似。Cigna等[13]报道游离股前外侧穿支皮瓣在外形和瘢痕方面要优于前臂皮瓣。

2.2.4带蒂皮瓣带蒂皮瓣基于血管的位置设计皮瓣,手术相对简单安全。逆向转位ALTF可以修复膝、上腿上1/3的软组织缺损[15],顺行转位则可修复腹股沟、会阴、腹壁等部位组织缺损[17]。

2.2.5分叶皮瓣分叶皮瓣在血供上是并联的。LCFA降支及其分支可以设计成分叶皮瓣,用于修复颌面部及口腔不同单位的缺损,如颊部洞穿性缺损、颊、舌、口底等不同部位的多重缺损。还可按需要选择分支以调整瓣间距离来满足修复的需要。分叶皮瓣最大面积可达24 cm×15 cm,最小4 cm×5 cm[20],术后皮瓣质地好,功能、外形无明显影响。

3股前外侧皮瓣的优点及存在问题

ALTF广泛应用在于其诸多的优点:(1)皮瓣形式多种多样,能满足各种重建的要求；(2)供区隐蔽,术后外形美观影响小,患者易接受；(3)术后供区下肢无明显功能障碍；(4)丰富的血供,供切取面积大；(5)皮瓣感觉功能可因皮神经的吻合得到恢复；(6)不牺牲主干血管,便可修复重建四肢主要动脉；(7)血管蒂长,管径粗；(8)LCFA降支狭窄率与周围血管疾病无关[21]。

ALTF优点突出,但仍存在不足:(1)LCFA分支变异较多,且位置较深,皮肤穿支定位不易明确；(2)部分患者穿支血管缺如(0.89%)[5]；(3)肥胖患者脂肪较多,修复后受区过于臃肿；(4)皮瓣移植修复后出现收缩,Ng等[22]报道,ALTF移植修复后,皮瓣大小和厚度的变化显著,平均拉伸皮瓣面积为10.1%(0.4%~29.4%)。如何明确穿支血管的位置、数目、口径的大小、供血的范围,成为其更为广泛应用的瓶颈。

4展望

彩色双功能超声(color duplex sonography,CDS)在皮瓣的制备中可以提高手术的效率,并缩短皮瓣制备的时间[23]。Golusinski[24]报道,CDS检测穿支位置的阳性预测值和灵敏度分别为89.4%和94.4%。但CDS费时,精确度主观性强,对细小皮支血管的灵敏度低,也无法对皮瓣的血管分布、血供范围进行血流动力学研究。CT血管造影技术的应用能够判定皮瓣血管的起始、走行、数量、管径、解剖位置等,可显示出0.3 mm以上管径的穿支血管,并可判定穿支血管穿出深筋膜位置的体表投影,通过在患者体表标记,从而设计符合修复要求的皮瓣,大大降低手术的盲目性,更提高了皮瓣解剖的准确性。

在修复重建中,皮瓣移植后存在一定的收缩率[22]。在皮瓣制备时,更多的是凭借临床医生的经验来估计皮瓣的大小、厚度,这势必造成皮瓣切取后的大小形态较差,皮瓣修复后的不匹配性,而造成一定的功能和美观的缺陷,这也一定程度上制约了ALTF的临床推广。如何准确测出组织缺损的面积、厚度,结合皮瓣的收缩率,来确定切去皮瓣的形状、大小、厚度,实现真正意义上的个性化修复,提高修复的精确性,也是需要进一步研究的内容。

【参考文献】

[1]许亚军,寿奎水,芮永军,等.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验[J].中华整形外科杂志,2005,21(6):418-420.

[2]张志新,姜波,陈雷.游离股前外侧皮瓣在儿童软组织缺损修复中的应用[J].中华显微外科杂志,2006,29(3):224-225.

[3]Wang CH,Chen SY,Fu JP,et al.Reconstruction of trochanteric pressure sores with pedicled anterolateral thigh myocutaneous flaps[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(5):671-676.

[4]Lalovic N,Cvijanovic R,Malis M,et al.Surgical anatomy of the initial segment of the lateral circumflex femoral artery[J].Med Pregl,2013,66(7-8):326-330.

[5]Wei FC,Jain V,Celik N,et al.We found an ideal soft tissue flap:an experience with 672 anterolateral thigh flaps[J].Plast Reconstr Surg,2002,109(7):2219-2226.

[6]陈奇鸣,杨福周,罗景辉,等.股前外侧皮瓣穿支血管变异形态及临床应用对策[J].中华整形外科杂志,2013,29(1):59-61.

[7]陈修娟,王育新,王铁梅,等.彩色多普勒血流成像对旋股外侧动脉穿支血管的研究[J].临床超声医学杂志,2014,16(5):303-305.

[8]Lakhiani C,Lee MR,Saint-Cyr M.Vascular anatomy of the antero-lateral thigh flap:a systematic review[J].Plast Reconstr Surg,2012,130(6):1254-1268.

[9]周羽,韩中保.旋股外侧动脉降支外侧支筋膜瓣为预构皮瓣血管载体的解剖[J].重庆医学,2014,43(15):1910-1912.

[10]Yamada S,Okamoto H,Sekiya I,et al.Anatomical basis of distally based anterolateral thigh flap[J].J Plast Surg Hand Surg,2014,48(3):197-200.

[11]Yang Q,Ren ZH,Chickooree D,et al.The effect of early detection of anterolateral thigh free flap crisis on the salvage success rate,based on 10 years of experience and 1072 flaps[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2014,43(9):1059-1063.

[12]Jiang C,Guo F,Li N,et al.Tripaddled anterolateral thigh flap for simultaneous reconstruction of bilateral buccal defects after buccal cancer ablation and severe oral submucous fibrosis release:a case report[J].Microsurgery,2013,33(8):667-671.

[13]Cigna E,Rizzo MI,Greco A,et al.Retromolar trigone reconstructive surgery:prospective comparative analysis between free flaps[J].Ann Surg Oncol,2014,PMID:25160732.

[14]Song SH,Choi S,Kim YM,et al.The composite anterolateral thigh flap for knee extensor and skin reconstruction[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(11):1517-1520.

[15]Demirseren ME,Efendioglu K,Demiralp CO,et al.Clinical experience with a reverse-flow anterolateral thigh perforator flap for the reconstruction of soft-tissue defects of the knee and proximal lower leg[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(12):1613-1620.

[16]Rosenberg JJ,Chandawarkar R,Ross MI,et al.Bilateral anterolateral thigh flaps for large-volume breast reconstruction[J].Micosurgery,2004,24(4):281-284.

[17]LoGiudice JA,Haberman K,Sanger JR.The anterolateral thigh flap for groin and lower abdominal defects:a better ALTF alternative to the rectus abdominis flap[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(1):162-168.

[18]Contedini F,Negosanti L,Pinto V,et al.Reconstruction of a complex pelvic perineal defect with pedicled anterolateral thigh flap combined with bilateral lotus petal flap:a case report[J].Microsurgery,2014,doi:10.1002/micr.22304.

[19]王磊,乔少林,范克轩,等.超薄游离股前外侧皮瓣修复肘关节创伤性软组织缺损[J].临床骨科杂志,2013,16(2):167-169.

[20]朱新红,李强,吴水培,等.股前外侧分叶肌皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2007,30(1):11-13.

[21]Ahn JH，Mirza T,Thomas D,et al.Effect of peripheral vascular disease on the blood supply of the anterolateral thigh free flap:a radiographic study[J].J Reconstr Microsurg,2014,30(8):509-514.

[22]Ng RW,Chan JY,Mok V,et al.Clinical implications of anterolateral thigh flap shrinkage[J].Laryngoscope,2008,118 (4):585-588.

[23]Dorfman D,Pu LL.The value of color duplex imaging for planning and performing a free anterolateral thigh perforator flap[J].Ann Plast Surg,2014,72(1):6-8.

[24]Golusinski P,Luczewski L,Pazdrowski J,et al.The role of color duplex sonography in preoperative perforator mapping of the anterolateral thigh flap[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2014,271(5):1241-1247.

(收稿日期:2015-01-16)

文章编号1004-0188(2015)03-0340-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.045

中图分类号R 782.05

文献标识码A