视频反馈结合模拟教学法在儿童体格检查教学中的应用＊

张 蕾，舒 畅，陈启雄，王 墨，李 明，黄 曦

（重庆医科大学附属儿童医院：1.内科教研室；2.电教科 400014）

系统而精准的体格检查是临床医师获取患者信息的重要来源，是临床实践的基石之一，也是医学生必须掌握的基本技能。医学生主要通过《诊断学》大课学习体格检查理论，并在示教课中相互查体或以患者为对象进行练习以掌握具体操作手法，所学的内容均基于成人体格检查。儿童体格检查的内容及方式与成人相比有较大差异，且不同年龄阶段的儿童亦有不同的体征及相应的查体方法，仅具备《诊断学》知识远不能满足儿科学临床实践要求。

根据《儿科学》大纲内容及课时安排，儿童体格检查示教共3学时，包括教师讲解及操作示范，学生对住院患儿进行体检。但在实施过程中，常面临体检对象数量不够、患儿或家属不配合、患儿长时间暴露着凉等诸多问题，导致学生无足够练习的时间及机会，教师也很难在有限的时间内对错误的操作一一纠正，教学效果不佳。作者以儿童模型作为操作对象，将视频反馈教学法（video feedback）引入儿童体格检查，获得良好的效果。

1 视频反馈结合模拟人运用于儿童体格检查教学的背景

视频教学较早被引入医学教育，一定程度上解决了医学教育资源不足的问题。体格检查示教时，常通过播放标准体检视频使学生直观地学到规范的操作知识与标准的查体手法。但这种注入式教学缺乏反馈［1］，导致学生的主动性及参与感不足，易重理论轻实践，效果欠佳。

视频反馈教学法是一种借助录像设备记录操作过程，并进行分析反馈，以快速提高学生操作技能及认知能力的新型教学方法［2］。汕头大学医学院将以往学生相互查体时常见的错误或不规范手法制成视频剪辑，让学生观看并讨论，以便在自己的操作中避免或纠正这些错误，结果证明通过学生自己讨论纠错的效果远胜于教师的课堂说教。问卷调查结果显示学生对视频反馈教学法有很高的接受度，学生的兴趣及主动性均好于传统示教组，教学效率和训练效果得到明显提升［3］。此外，国外将此种方法应用于医学生的多站式考核自我评价［4］、提升注册护士的领导能力［5］，均获得显著效果。

对于儿童体格检查而言，则依然存在操作对象不能满足培训需要，且出于对孩子隐私的担忧，家长会拒绝录像。采用儿童模拟人代替真实患儿能在一定程度上解决这个问题。教学不受时间和空间的限制，可按需要灵活安排，也能视频记录训练过程，避免医学实践与患者自我保护之间的矛盾，更符合伦理［6－7］。

2 视频反馈结合模拟人教学法的实践过程

本教学方法在重庆医科大学儿科学院2010级本科见习生中开展。此阶段的学生在前1年系统学习了《诊断学》的内容，已基本掌握了成人体格检查的理论知识及操作手法。

体格检查安排在《儿科学》第1次示教课。第1学时学生观看儿童体格检查标准视频，知晓查体内容，包括一般测量、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、四肢及神经系统检查，教师作同步讲解和演示。第2学时，每4～5名学生为一组（1位教师负责3组），在幼儿模型（1～3岁）上进行操作手法练习，教师在各组巡视过程中就该年龄儿童的特点、体检的大致过程及注意事项进行提示，比如如何接触该阶段的儿童、消除其恐惧心理；灵活调整检查顺序：心肺听诊先于咽喉部检查等。第3学时，每位学生对模拟人进行一次完整的体格检查，使用摄像机记录整个操作过程。将操作录像与体格检查标准视频文件分发给相应的学生，让学生在课后自行对照，找出并记录错误之处。教师回收并分析学生的自评记录，就常见的问题作重点点评。学生在课后用模拟人练习，较熟练后用手机或相机录制完成1份自己相对满意的检查视频，距体格检查示教课3个月内作为操作视频作业上交。

在示教课进行中，学生积极性及主动性均有明显提高。儿童模拟人的应用克服了以往体格检查示教课时，对患儿体检的仓促及肤浅，同时由于要录制操作过程，学生更集中精力投入操作训练，也克服了在模型上练习的枯燥与随意性。分析学生的自评记录，发现学生通过对照标准操作视频，能准确、客观、全面评价自己手法的错误及遗漏之处。经过练习，学生在3个月内均能完成并提交自己的操作视频作业。这些视频作业体现了他们已能在摄像头下全面而又规范地完成对儿童模型的体格检查，除手法准确外，还能针对儿童的实际情况调整检查顺序，说明他们已有相应的体检意识。

通过1学期的教学实践，学生普遍反映此种教学方法让他们感到新鲜而实用，能提高其积极性及动手能力，却不会显著增加学习负担。学生的操作考核成绩明显高于平均成绩。此外，在其后《儿科学》各系统疾病的示教课中，熟练而准确的手法使学生较容易地观察患儿的重要异常体征，节约了时间且对患者的影响相对较小，更容易得到患儿及家长的配合，也让他们在有限的时间内更详尽地询问病史及讨论，明显提高了见习示教课的效率。

3 视频反馈结合模拟人教学法的运用经验及体会

3.1 该教学法的适用对象 模拟练习在患者隐私权不受侵犯、操作不会有任何风险的前提下，提高受训者的操作技能，还增强了对操作过程及对患者决策的自信［8］。体格检查强调操作完整系统及操作手法，反复操作练习是必要的，在真实的儿童身上却无法满足这样的练习需求。采用高度仿真的模型，学生可以在课中或课后无压力的状态下反复练习，具有规范手法、牢记操作程序的作用［9］。视频记录使学生和教师可以全面审视操作错误及手法不规范之处，保证教学效果与效率。但目前还没有能完全模拟人体生理状态的超级模拟人，大多数医学院校配备的用于体格检查的模型也仅是对主要体征的模拟，儿童模型的功能则更为单一，学生不可能在操作中体会到真人身上的所有表现，有一定程度的失真感，且医务人员所需的医学人文知识、医患沟通技巧、职业素养仍需在临床进行培养［10］。因此，此种教学法适用于对医学生临床基本技能的规范，但在更为复杂的病理状态及临床场景下，对于培训有工作经验的医学人员，则作用有限。

3.2 结合临床场景与实例，提高学生对体格检查的兴趣和重视程度 当前，存在临床医师诊断疾病重仪器检查、轻基本物理诊断的倾向，在医学教育中放松对病史问诊及体格检查等基本技能的训练培养，影响学生的学习积极性。与各系统疾病的见习教学相比，体格检查相对繁琐、枯燥，单纯通过说教、强调重要性难以调动学生的积极性。应选择有丰富临床经验的医生承担教学任务，在讲解中结合真实的临床病例，加深学生的印象。比如，曾有患儿因惊厥入住神经内科，行多项检查如脑脊液、头颅MRI、脑电图等，均未发现明确病因。入院3d时尿常规提示血尿，再复测血压示血压明显增高，发现此惊厥系肾小球肾炎并发高血压脑病所致。如能在该患儿入院时准确测量血压即可发现病因，但由于查体敷衍，过度依赖辅助检查，导致误诊。应多向学生讲述这些临床经验教训，比生硬地说教更能激发他们对于掌握体格检查技能的兴趣，促进其认真学习。

3.3 合理安排教学计划，充分准备，规范教学 体格检查的规范性相当重要，教师在课前应对理论知识和手法进行统一规范，相互交流教学经验。教学时对学生按照统一的规范严格要求，这样才能确保学生一开始就记住正确、规范的查体方法。为了保证每个学生能得到监督与指导，每位教师带14～15名学生为宜。本院为每位教师安排1名研究生助教，参与备课与见习教学、协助录制视频及分析自评记录，对学生的指导更为充分，效果尤佳。

视频反馈教学至少需要2次录制过程，也要为学生安排课后练习的时间。因此，课程安排时，应将体格检查示教课置于学期初，老师对第1次视频进行整理发放给学生后，学生有充分的时间对照反馈及练习，期中时上交自己录制的操作视频，随后老师分析比较，对共同的问题及难点之处进行辅导。若课程安排在期中或期末，学生没有充裕的时间准备及练习，也不利于教师的反馈与指导，影响学习效果。

随着时代发展，传统的教育模式已不能解决医学教育所面临的各种新问题，单一的教学方法也难以适应形式多样的教学内容和体系，多种教学模式方法的有机整合、互为补充才能充分发挥其作用。作为新尝试，视频反馈结合模拟人教学转变了传统体格检查教学中老师为主体的教学方式，以学生为主体，转被动学习为主动学习，改变重理论轻实践的现状，提高学生体格检查水平及儿科示教课的效率，也有助于培养医学生严谨、细致及重视实践的作风，成为全面发展的高素质人才。

［1］刘显国.反馈教学论［M］.沈阳：辽宁人民出版社，1998：1.

［2］Pinsky LE，Fryer－Edwards K.Diving for PERLS：working and performance portfolios for evaluation and reflection on learning［J］.J Gen Intern Med，2004，19（5Pt 2）：582－587.

［3］刘菊菊，马会浩，谢远龙，等.视频反馈教学法在腹部体检操作训练中应用的问卷调查研究［J］.中国高等医学教育，2013，27（8）：19－21.

［4］Srinivasan M，Hauer KE，Der－Martirosian C，et al.Does feedback matter？Practice－based learning for medical students after a multi－institutional clinical performance examination［J］.Med Educ，2007，41（9）：857－865.

［5］Crenshaw JT.Use of video－feedback，reflection，and interactive analysis to improve nurse leadership practices［J］.Nurs Adm Q，2012，36（3）：260－267.

［6］高萍，吴小燕，夏冰，等.医学模拟教学在医学生临床技能培训中的应用［J］.中华医学教育杂志，2009，29（3）：96－98.

［7］McLaughlin SA，Doezema D，Sklar DP.Human simulation in emergency medicine training：a model curriculum［J］.Acad Emerg Med，2002，9（11）：1310－1318.

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［10］刘成玉，王元松，李云芳，等.医学模拟教学在临床技能学教学中的作用［J］.青岛大学医学院学报，2011，47（2）：173－175.