损伤控制性手术治疗严重创伤性肝破裂的临床效果探讨

谢德贵，孙 勇

（1.重庆市彭水县人民医院普外科 409600；2.重庆市巴南区中医院 401320）

损伤控制性手术由于对患者身体、心理、经济状况方面带来一定影响［1］，而在一些基层医院的应用受到限制。但是，从抢救生命、保证患者术后恢复的生活质量方面考虑，损伤控制性手术的应用具有一定的可行性和推广意义。应针对患者的伤情特点，基层医院从心态、条件、技术上适当放宽损伤控制性手术的适应条件，更进一步积极主动地推广应用。本文回顾分析2013年收治的24例严重创伤性肝破裂患者的临床资料，具体分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1～12月来彭水县人民医院就诊的24例采取损伤控制性手术治疗的严重创伤性肝损伤患者的临床资料。其中，男19例，女5例，年龄12～69岁，平均33岁。肝破裂原因：（1）开放性肝损伤10例，其中，锐器刺伤8例，爆炸冲击伤2例；（2）闭合性损伤患者14例，其中，车祸或重物挤压伤9例，坠落伤2例，钝器击伤3例。单纯性肝脏损伤8例，合并伤16例，其中，合并胸部、肋骨骨折患者6例，合并颅脑创伤患者5例，合并肾脏或脾脏破裂患者5例。所有患者在入院治疗时均符合采取损伤控制性手术治疗的指征且均出现不同程度的休克。所有患者在手术前均经过CT、B超检查确诊，并在受伤后4h内进行手术治疗。

1.2 肝脏损伤定级标准［2］参照美国创伤外科协会关于脏器损伤分级的标准要求，将肝脏损伤分为Ⅰ～Ⅵ级，Ⅲ级及以上的患者定级为严重肝损伤患者。本研究剔除Ⅰ、Ⅱ级的患者，无Ⅵ级肝损伤患者。其中，Ⅲ级患者10例：包膜破裂并伴有活动出血3例，肝实质损伤深度大于3cm患者6例，合并其他脏器损伤1例；Ⅳ级肝损伤患者9例：肝实质破损超过1／4肝叶患者7例，3个以下Couinaud肝段受累患者2例；Ⅴ级肝损伤患者5例，超过3／4肝实质破裂患者3例，3个以上肝段受累患者2例，5例患者均伴有不同程度其他脏器损伤。

1.3 损伤控制性手术方法［3］损伤控制性手术的成功关键在于采取救治的时机，肝脏受创伤的患者最好在受伤4h内接受救治，快速、有效、适时地完成创伤控制手术，能够为患者的生命安全和有效恢复争取时间。

1.3.1 急救措施［4］在120急救车上，急诊医师应给予患者积极保温、静脉注射平衡体液，并提供面罩吸氧。同时及时通知手术室提前准备，手术环境为独立调温室、备有足量的新鲜血浆和同血型红细胞。患者到达医院急诊室后，首先通过初步B超和CT检查判断伤情，准备手术。

1.3.2 DCS手术［5］及时有效的止血、彻底清除创面、及时控制出血、彻底清创、消除胆汁溢漏、有效保存健康肝组织、及时恰当地处理创伤是治疗肝脏严重损伤的有效手段和根本原则。填塞纱布是治疗肝脏创伤的最有效、便捷的治疗方法。对于不同程度和不同部位的肝脏损伤，除某些特殊情况外，为了尽量缩短手术时间，减少腹腔开放时间，损伤控制性手术步骤大致相同，即首先对肝破裂创面初步清理，采取局部褥式缝合结扎止血，用干纱布进行填塞。对于合并胆管损伤的患者要进行胆总管引流，在低术位区放置3套三腔引流管；对于存在肝脏附着主血管破裂的患者，同时进行修补术。手术结束后应根据情况修剪合适尺寸的存贮无菌营养液的3L手术袋固定缝合在腹腔切口的筋膜上，分两侧放置，暂时关闭腹腔。

1.3.3 合并创伤处理［6］对于存在其他合并性需紧急处理的器官损伤同样参照上述手术原则进行处理。对于存在伴有胆总管损伤的患者要进行胆总管引流处理。对于手术缝合后不能确定胆管创面的损伤情况时，则观察肝脏创面区域是否出现蓝染现象，若出现应及时修补和缝合或者做肠胆结合术，胆管功能恢复问题留待下次手术解决。本研究中24例患者接受了损伤控制性手术治疗，其中13例患者在手术中注射了稀释过的美蓝溶液，根据美蓝溶液的染色区域，可以使医师准确判断断裂小胆管的位置和区域，并进行有效妥善的缝合和结扎处理，能够为进一步手术治疗提供良好的基础。采用美蓝溶液染色也可以帮助医师及早发现胆瘘，减小患者进行损伤控制性手术后发生胆瘘的概率，且临床应用效果良好。24例患者中1例患者出现胆瘘，该患者未采用美蓝溶液染色，术后采取3套三腔引流管引流保守治疗，最终痊愈。

1.3.4 手术条件保障 24例患者在接受损伤控制性手术治疗时均在急诊条件和持续复苏手术设备仪器充足的情况下完成，手术中所需血浆、同型血液均准备充分。24例患者手术时间均不长，术后止血效果良好，无其他严重并发症，手术完成后均转入重症监护室恢复基本生理机能，以保证下次手术的可行性。

1.4 后续治疗 手术后，患者严密监护72h观察治疗，防止患者因低血糖而产生休克，同时及时有效治疗合并损伤。72h后，确定患者基本生理功能恢复，且再无其他急症出现后再进行确定性的手术治疗。

2 结 果

24例患者中20例（83.33%）治愈，术后出现并发症3例（1例出现胆瘘，2例出现肝脓肿），经术后抗炎、引流和营养支持及科学预后护理等措施均治愈（12.5%），1例（4.16%）除肝脏创伤性破裂严重同时伴有横结肠及十二指肠破裂及其他器官损伤，因术后器官衰竭而死亡，分析死亡原因主要是患者合并创伤严重且入院治疗时间较晚。

3 讨 论

根据传统的医学理论［7］，患者只有在生命体征皆表现平衡后方才能采取手术治疗，而对于生理功能不平衡甚至严重耗竭时实施复杂的手术，则会由于超过患者的生理潜能而使手术产生负面影响甚至失败。但是，临床研究表明在患者出现严重损伤并且伴有出血的情况下不及时救治纠正，则患者将会面临生理功能衰竭，最终导致死亡。因此，在面临严重创伤、急需救治的患者时，采取适当、适时的手术干预成为急重患者救治的重要原则。

肝脏遍布丰富的血管［8］，是人体解毒和参与消化的重要器官，同时，在维持正常的凝血功能时发挥着不可忽略的重要作用。由于肝脏柔软无硬膜保护且遍布丰富的血管，当受到外力冲击易发生损伤并造成出血，产生严重的后果。有研究表明肝脏破裂性急性出血造成患者死亡最高可达80%，同时由于肝脏严重破裂间接引发的各类并发症也是引起伤者死亡的重要因素。如果在肝脏受到严重损伤的情况下，采取常规的手术治疗，患者容易出现多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），所以，在出现上述情况时如何有效快速的止血、防止医源性损伤是治疗严重创伤性肝损伤的关键。

临床实践中，无论最终采用哪种手术治疗，都必须将止血作为首要目的，Ⅱ级及以下肝损伤患者采用医用胶进行修补和缝合。有些患者肝损伤严重，如粉碎性肝破裂、深部肝损伤并肝内大血管、胆管破裂使肝脏无缝合的可能性，则需要考虑肝脏切除。但是，即使是为了止血而切除肝脏时也尽量考虑部分切除，尽量保留肝脏组织，以保留肝脏的生理功能。切除后可采用明胶海绵加氧化纤维、止血粉或纱布填塞来避免创面继发出血、出现感染或者坏死。大网膜具有很好的免疫和吸收的功能，可以作为理想的肝切面覆盖物。及时有效的止血，能够有效减少休克三联征对患者的不良影响，能够为患者进一步治疗提供足够的时间，有效降低患者的病死率。

损伤控制性手术治疗结束后，要预防患者术后感染，并且为进一步后续治疗做好准备。首先，要考虑复温，将这一步操作置于纠正凝血功能和防止代谢酸中毒的前面。对于合并胆管损伤的患者不一定所有的损伤胆管都能够缝合彻底，需要进行胆总管引流，在低术位区放置3套三腔引流管，患者经严密观察72h后，复苏成功，且生理功能基本恢复，无其他并发症状，再行确定性手术治疗。首次与再次手术治疗要间隔72h以上，间隔时间也不能过长，以免造成局部粘连影响再次手术。填塞纱布时间不能太久，压迫创面时间过久会造成局部术野不清晰，影响再次手术，且长时间垫覆纱布也容易造成感染。所以，在确认患者生理情况基本稳定后就应及时取出纱布。

［1］ 杨系伦.损伤性肝破裂75例诊治体会［J］.中国临床新医学，2011，4（1）：77-79.

［2］ 刘斌，柏磊，陈江.损伤控制性手术理念在临床实践中的体会［J］.中外医学研究，2012，10（27）：128-129.

［3］ 王永恒.损伤控制性手术治疗严重肝脏创伤22例临床分析［J］.中国药物与临床，2010，10（9）：1041-1043.

［4］ 杨布和，徐明月，史宪杰.损伤控制性手术在严重肝外伤中的应用［J］.中国医药导报，2013，34（10）：147-149.

［5］ 王安朋，王尚朝，李新力.损伤控制性手术在外伤性肝破裂60例中的应用［J］.社区医学杂志，2013，11（18）：85-86.

［6］ 迪力木拉提·麦麦提依明.损伤控制性手术治疗肝外胆管外伤效果观察［J］.中国伤残医学，2014，22（6）：105-106.

［7］ 莫忆，庄晓泉.外伤性肝破裂的术式选择［J］.西部医学，2012，24（1）：128-129.

［8］ 周正武，韩圣瑾，丁锐，等.损伤控制性手术在严重腹部损伤中的应用［J］.中国现代普通外科进展，2012，15（2）：162-163.