基于“司揣内外”理论探讨小儿多发性抽动症

杨志华，马 融，张喜莲

1天津中医药大学，天津 300193；2甘肃省中医院；3甘肃省中医药研究院；4天津中医药大学第一附属医院

基于“司揣内外”理论探讨小儿多发性抽动症

杨志华1，2，3，马 融4，张喜莲4

1天津中医药大学，天津 300193；2甘肃省中医院；3甘肃省中医药研究院；4天津中医药大学第一附属医院

应用中医诊断基础理论“司揣内外”的方法，结合脏腑辨证论治，在“司内揣外”及“司外揣内”思想体系的指导下，注重未病先防，已病防变，主张心身同治，愈后防复的治疗观念，以期指导多发性抽动症的辨证治疗。

司内揣外；司外揣内，多发性抽动症；辨证施治

多发性抽动症，又称抽动-抽动秽语综合征，是儿童期比较常见的神经精神性疾病，表现为慢性、波动性、多发性运动肌突然快速、重复的抽动，并伴有不自主发声和语言障碍，以及行为障碍，病程在1年以上［1-3］。中医学对本病的辨证论治主要以脏腑辨证为主，从心、肝、脾、肾论治，尤其与肝脏关系密切［4-7］。多将患儿发病后表现于外的症状和体征，进行收集、梳理、分析，结合四诊合参，相当于“司外揣内”。其观点与认识具有一定局限性和片面性。针对本病的治疗，不仅要着眼于“司外揣内”，更应注重“司内揣外”思想，将二者结合应用于本病的预防及治疗，对临床意义重大。笔者将小儿多发性抽动症围绕“司外揣内”和“司外揣外”这一双重诊疗体系，阐述其辨证施治，旨在为临床预防及治疗提供依据。

1 “司外揣内”是一种纯真的观察诊断方法

“司外揣内”是中医诊断的重要内容之一，通过观察外部表现可测知内脏的变化，从而了解内脏发生的疾病，认识内在的病理本质，解释显现于外的证候。要求医生按照“审察内外、四诊合参、辨证求因”的原则，根据所采集到的患者临床表现资料，确定疾病的病因、病位、病机和证型，为治疗提供依据。“司揣内外”是通过人体感官的自然机能来获取信息的，而且其症状和体征信息也是源于患者个体的自然流露，未受仪器干扰，所以保真性好［8］。儿科属“哑科”，多发性抽动症患儿的诊治均体现了“司揣内外”思想。首先，医生利用自身敏锐的观察力和洞察力了解患儿的抽动部位，频次，诱发因素，认知障碍与否；其次，通过切按、嗅闻等方法及根据气味、声音的变化，推测脏腑功能的常异。这是所谓的“切而验之”，即体现“司外揣内”思想，与“外可度量切循而得之”相呼应，是一种功能观察法。再凭借丰富的临床经验，对采集的病历信息，通过去粗取精、去伪存真的综合分析，以保证诊察内容的全面、可靠。亦可根据病情辨析、脏腑病位揣度，预测患儿可能出现的症状及体征，即体现“司内揣外”思想。

2 小儿体质特殊，司内揣外，未病先防

小儿为“稚阴稚阳”之体，各脏腑形态及功能成而未全，全而未壮，基于此特点，形成了小儿特殊的体质，即阴阳相互消长的一种状态。诚如万全提出：“三有余，四不足”之说，即“阳常有余，心、肝常有余，阴常不足，肺、脾不足，肾常虚”之说，此处所指的“不足、虚”，是各脏器功能及形态发育尚未完善，对于小儿生机蓬勃，发育迅速的生理特点而言，显得相对不足；而“有余”，是指小儿体禀“纯阳”，生长如草木萌芽，生机勃勃，全依赖肝主升发之气的旺盛，因此，小儿“肝常有余”是肝脏生理功能的自然属性。这是按照小儿生理特点，进行“司内”的过程，即掌握小儿自身特殊体质，体内阴阳消长的状态，结合生长发育的内在规律，判定、预测小儿易感疾病、患病特点，结合五脏辨证，滋阴潜阳，平衡体内阴阳消长，将有前兆发作的疾病扼杀在萌芽状态，或做到未病先防，此为“上工之举”，充分体现“治未病”思想。

同样小儿具有易变性的特殊体质，在生理状态下表现为“生机蓬勃，发育迅速”，在病理状态下则表现为“发病容易，传变迅速”。这是一种“内在规律”，属于“本质”的潜在规律，我们将其归于“司内”范畴。若患儿情志不遂，怒气伤肝，木失调达，则“肝常有余”表现为：肝气升发、疏泄太过，引动肝风，出现肝风内动、肝阳上亢、甚至肝火上炎之证，而肝主筋，开窍于目，在小儿多发性抽动症中外在证候表现(揣外)为摇头、扭颈等肝风内动证，可伴有耸肩、眨眼、努嘴等抽动症状。肝体阴而用阳，阳气升发太过，阴血不足，筋脉失去濡养，出现四肢抽搐，肝血不足，魂不守舍，出现梦游、梦呓等兼证。因此，在本病的发生、发展过程中体现“司内”与“揣外”的结合。

3 形诸于外，司外揣内，已病防变

《丹溪心法》曰：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内“盖有诸内者形诸外”。小儿多发性抽动症的临床特征多为波动性和多发性的运动肌不自主抽动，逐步发展的慢性疾病的表现；其临床症状由轻到重，发病部位大多从上往下，抽动的肌群多数是单一到多个的由表入里、由轻变重、由简单到复杂的过程［9］。因此，要将抽动症所表现的抽动部位、频次、持续时间长短、认知障碍与否、伴或不伴喉中异声等症状，结合舌诊、脉诊等“司外”方法，综合分析其发生、发展规律及其传变途径，掌握疾病本质规律，即所谓“揣内”之法，采取脏腑辨证分型论治，以达已病防变的目的。

小儿多发性抽动症从五脏辨证来看主要涉及脏腑为肾、肝、心、脾，主要表现为两脏共病的证型，肝、肾是本病涉及的最重要的两脏，在临床中主要辨证分型为肾阴不足、肝阳偏旺、心脾气虚、痰火扰心、肝郁脾虚、瘀血内阻、痰浊内扰等证，其中前两型临床最为常见，约占各证型总和的三分之一以上［9-15］。

小儿肝常有余，肾常虚，肾为先天之本，育一身元阴元阳，肾中精气的充盛是小儿脏腑功能成熟完善、精神意识正常活动的物质基础。肝体阴而用阳，为风木之脏，主一身之气升发，肝肾同源。若患儿先天禀赋不足，后天失养，肾精亏虚，真阴不足，水不涵木，则肝阳失潜，浮阳上越，阳亢风动，表现为多动、冲动、任性、易怒、烦躁等阳燥有余，阴静不足的症状，予以滋阴潜阳、柔肝滋肾法，以滋补肾水，若肾水乏源，无以上承，则心火无以制约，心肾不交，出现心神被扰，表现为心急、烦躁、兴奋、失眠等症状。基于“司外揣内”思想体系，多发性抽动症患儿病情变化是否存在上焦-中焦-下焦的自然传遍过程，暂未得以验证，但可通过已掌握之肝肾阴虚的临床表现，即“司外”，而“揣内”，势必会出现水火不济，心肾不交，表现出心火有余的病情演变趋势，运用“司外揣内”理论抓住本病的内在演变规律，应用“从肾论治”的原则，抓住本病发生的始动环节，通过早期滋补肾阴，水火相济，截断下焦之水匮乏的病源，阻止由此引动中焦，乃至上焦水不涵木、水火失济病变的过程，防患于未然，具有已病防变的“治未病”思想。同样，马融教授［16］认为多动症患儿出现与年龄不相适应的注意缺陷、多动等症状，主要因素在于其大脑皮层发育落后于实际年龄，根本病机为“肾精亏虚，髓海发育迟缓”，据此提出益肾填精、清心平肝法，也无不蕴含“司外揣内”的理论体系。

4 心身同治，瘥后防复

中医辨证治疗本病有较强的优越性：一是副作用小；二是可以针对不同证型辨证加减用药；三是根据病情变化需要适当应用西药抗抑郁治疗，缩短疗程。但是小儿多发性抽动症的影响因素较多，不同地区存在环境差异，临床表现和中医证候也不尽相同。因此，在发病期间不仅仅需要药物及时治疗，更应注重发病期间及治愈后患儿的自身调理，包括心理和生理方面，即心身同治。通过采取多种措施放松患儿情绪，缓解患儿焦虑情绪，对不愉快的情绪采取转移注意力、鼓励方法，家长对患儿不能过分严厉、不可过分斥责、谩骂，应接受疾病相关知识的培训，提高对该病的认知度，给患儿多一份关爱，为其创建一个温馨、宽松的家庭环境，配合医生的药物治疗，为长期康复治疗、治愈疾病打下良好基础。同时也可以减少该病的复发率。这也是“司揣内外”在“未病先防”“已病防变”的“治未病”思想中的体现。

总之，在辨证治疗多发性抽动症时既可“司内揣外”，也可“司外揣内”，亦可二者结合，最主要的是将相对的、辨证的思维方式应用于多发性抽动症的施治，目的是掌握疾病的“内在规律”或“传变规律”。所以，司揣内外之目的主要是知内外，且更偏重于知内。只有知内者，才能在疾病的不断变化过程中，牢牢抓住其本质，也为“治未病”奠定良好的基础。

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［3］ 朱音.针灸治疗多发性抽动症的临床研究进展［J］.河北中医，2010，32(7)：1096-1098.

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［6］ 康蓓蓓，白晓红.刘焯教授从肝风痰火论治小儿多发性抽动症经验［J］.辽宁中医药大学学报，2014，16(5):162-164.

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［16］张喜莲，唐温.马融教授“从肾论治”小儿脑病学术思想研究［J］.中华中医药杂志，2010，25(12)：2237-2242.

Exploration on Children′s Tourette Syndrome Based on the Theory of″Inspecting the Exterior/Interior to Predict the Interior/Exterior″

YANG Zhihua1，2，3,MA Rong4,ZHANG Xilian4
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;
2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine;3 Gansu Provincial Academy of Chinese Medicine;
4 First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM

The method of"inspecting the exterior/the interior to predict the interior/exterior"was combined with syndrome differentiation and treatment,under the guidance of ideological system"inspecting the exterior/the interior to predict the interior/exterior",we should pay attention to the prevention and progression,and maintain therapeutic concepts:mutually treating the body and psychology,preventing the relapse,therefore to guide syndrome differentiation and treatment of tourette syndrome.

inspecting the interior to predict the exterior;inspecting the exterior to predict the interior; tourette syndrome;syndrome differentiation and treatment

R748

A

1004-6852(2015)11-0042-03

2014-11-02

杨志华(1983—)，女，在读博士研究生，主治医师。研究方向：中医儿科精神及神经系统疾病的诊治。