European Urology：女性压力性尿失禁患者接受单切口尿道中段吊带术或经闭孔尿道中段吊带术术后疗效的随机对照研究：基于术后12个月的随访

杜岳峰 介评

(西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

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European Urology：女性压力性尿失禁患者接受单切口尿道中段吊带术或经闭孔尿道中段吊带术术后疗效的随机对照研究：基于术后12个月的随访

杜岳峰 介评

(西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

压力性尿失禁；尿道中段吊带术；女性；经耻骨后途径;经闭孔途径

尿道中段无张力吊带术(midurethral sling,MUS)是当前治疗中度或重度压力性尿失禁患者的经典术式。按照吊带悬吊途径，可分为：经耻骨后途径(TVT、Sparc、IVS等术式)和经闭孔途径(TVTO、Monarc、TOT等术式)。在此基础上，2005年临床研发了单切口的MUS术式。MUS手术具有简单、微创和高效的优点，但对手术技巧要求很高。要求术者非常熟悉盆底结构，对手术涉及的径路、肌肉、筋膜有非常精确的判断。中段尿道吊带术的名称本身提示了该手术的一个要点，即应当把吊带准确地放置在尿道中段的下方，这包括正确地做切口以及将吊带用缝线固定以保证吊带的正确位置，正确的吊带位置是保证有良好疗效的重要前提条件。在临床应用过程中，尿道中段吊带术还是存在一定的问题：临床疗效尚不尽如人意，手术相关的并发症并不少见，手术产生抗尿失禁作用的机制不清。

排尿困难和尿潴留是中段尿道吊带术后发生率最高的并发症。文献资料显示，其多与吊带悬吊过紧有关，也可能与手术局部组织水肿和血肿形成有关。前者多需要松解吊带，后者可通过延长留置导尿管的时间而得以缓解。手术无效以及没有完全治愈尿失禁的发生率在早期的报道中较多，可高达25%左右。术后复发(非因尿道穿孔所致)的发生率不详，但临床上时有发生。压力性尿失禁患者如有既往盆腔手术史，特别是涉及膀胱颈和尿道的手术，容易造成尿道壁及其周围组织的纤维化和瘢痕形成，影响尿道的关闭和手术效果。

理论上，单切口尿道中段吊带术仅需阴道前壁单个1.5～2.0 cm切口，无须在大腿内侧或耻骨上切两个小口，降低了穿刺通路相关的血管神经和内脏损伤风险。位于尿道下方的平片吊带长度仅6 cm，在保证手术效果的同时又减少了置入体内的异物。目前对其治愈率尚有不同报道,尤其远期效果尚无循证结论,全球19个中心的352例手术后3个月症状显著改善率为86.3%,低于耻骨后和经闭孔路径抗尿失禁手术。因为穿刺方法有别于耻骨后和经闭孔路径抗尿失禁手术,需要术者有更长的学习曲线来掌握这项技术,确切的结论尚需积累更多和长期的随访资料。

针对此问题，作者(SCHELLART RP, KATRIEN OUDE RENGERINK, FRANK VAN DER AA, et al.A randomized comparison of a single-incision midurethral sling and a transobturator midurethral sling in women with stress urinary incontinence: results of 12-mo follow-up. Eur Urol，2014，66：1179-1185.)按照随机原则前瞻性分析了单切口迷你吊带术(MiniARC)和传统经典经闭孔尿道中段吊带术(Monarc)治疗女性压力性尿失禁术后随访12个月的主客观疗效、并发症及手术相关的不适感。首要的评价指标是主观疗效，按照PGI-I量表(Patient Global Impression of Improvement)和术后3 d 的视觉疼痛评分(visual analog scale，VAS)进行评定。第二评价指标是客观疗效，其结果按照咳嗽压力试验和泌尿生殖影响量表、手术参数以及康复期间的身体活动能力。该研究是一项非劣性研究。作者预估MiniARC在客观疗效上非劣于传统经典Monarc，而在术后疼痛控制的效果上优于Monarc。结果显示，共有193例女性压力性尿失禁患者纳入研究，其中Monarc 96例，MiniARC 97例。在术后12个月内，主观治愈率MiniARC是83%，Monarc是86%;客观治疗率MiniARC是89%，而Monarc是91%;两者主客观治愈率差异均无统计学意义(P>0.05)。但不同的是，术后3 d，平均视觉疼痛评分(0～100)MiniARC是9分，而Monarc是22分，两者差异有统计学意义(P<0.05)。作者认为：在1年的随访期间，MiniARC治疗女性压力性尿失禁主观、客观疗效不差于Monarc，而术后的疼痛影响和康复状况优于传统经典Monarc。

点评：2014年，发表于Obstetrics & Gynecology[2014，123(3)：553-561]的1篇文章发现：呈“U”型放置的单切口吊带术与无张力阴道吊带术的治愈率是相似的，但是术后1年行单切口吊带术的患者尿失禁严重程度要高于行TVT的患者。目前大部分研究者均质疑MiniARC的长期疗效，可能需要更长的术后随访期才能得到比较客观的答案，但在临床应用中，MiniARC显示了其术后疼痛控制和术后恢复快方面的优势。总体而言，压力性尿失禁的手术治疗效果目前已有令人满意的远期效果,但DMOCHOWSKI的一句经典名言值得术者重视：患者经常认为手术可完全治愈尿失禁,但事实上,手术只能适度地改善症状。所以术前应充分告知患者手术治疗和手术术式的利弊。根据患者的选择和医生的经验,共同研究并制定方案。

(编辑 何宏灵)

R694.54

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-016