阴茎假体植入术的临床应用与手术技巧(附光盘)

陈 明，王 润，柳 靖

(东南大学附属中大医院泌尿外科，江苏南京 210009)

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阴茎假体植入术的临床应用与手术技巧(附光盘)

陈 明，王 润，柳 靖

(东南大学附属中大医院泌尿外科，江苏南京 210009)

阴茎勃起功能障碍患者在接受药物及其他保守治疗后仍不能获得满意勃起时，阴茎假体植入术是理想的选择。阴茎假体植入后，无论患者本人还是其性伴侣都有很高的性生活满意度。近年来，国内接受阴茎假体植入术的患者越来越多。本文主要介绍阴茎假体植入术的临床应用与手术技巧。

勃起功能障碍；阴茎假体植入术

阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是中老年男性的常见病，据MMAS(Massachusetts Male Aging Study)研究表明在40～70岁的美国男性中约有52%患有不同程度的ED，近年来国内多个ED流行性病学调查研究发现国人有同样高的发病率[1]。尽管大多数ED患者可通过口服5型磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase type 5 inhibitors，PDE5i)等方法进行有效治疗，但仍有约20% 的ED 患者在接受多种保守治疗后仍不能获得满意的勃起。在美国泌尿外科学会(American Urological Association，AUA)、欧洲泌尿外科学会(European Urological Association， EAU)以及中华医学会男科学分会的ED诊疗指南中，阴茎假体植入(penile prosthesis implantation，PPI)作为ED 的第三线疗法是口服药物及其他治疗无效的ED患者唯一理想的选择，同时，中国食品与药品质量监督管理局(Chinese Food and Drug Administration of Quality Supervision, FDA)在2000年也已批准阴茎假体植入术在国内施行。随着阴茎假体设计与材料的不断完善、阴茎假体植入手术技术的日趋成熟、术后并发症的逐渐减少、术后患者性生活满意度的不断提高，国内接受阴茎假体植入的患者也在逐年增加。辛钟成等[2]回顾性分析了他们近10年完成的224例阴茎假体植入术的病例资料，结果显示阴茎假体植入术对中国的ED患者是安全有效的。

1 阴茎假体植入术的临床应用

阴茎假体通常可分为非膨胀型和可膨胀型两种。目前临床常用的是三件套可膨胀性假体。三件套可膨胀性假体包括成对的圆柱体、储水囊、泵3个部件，患者植入三件套假体后，阴茎外观上接近生理疲软和勃起状态，同时具有隐蔽性好的特点，它的出现和完善使阴茎假体植入术发生了革命性的变化。目前国际上使用较多的三件套假体是AMS 700系列以及Coloplast/Mentor Alpha 1系列等。近年来，亲水涂层、加抑菌涂层的假体的出现降低了阴茎假体植入术的术后感染机率。一项对14项临床研究中9 910例假体植入术的荟萃分析显示未用抑菌涂层的假体植入术术后感染率为2.32%，采用亲水涂层的假体术后感染率为1.11%，而采用加抑菌涂层的假体的术后感染率低至0.55%[3]。

阴茎假体植入术的适应证为其他方法治疗无效的器质性ED患者，如骨盆骨折、盆腔手术、脊髓损伤、高血压、高血脂、糖尿病、神经系统疾病所致ED患者。值得我们特别关注的是国外前列腺癌患者在阴茎假体植入术中所占的比例。一项回顾性研究对美国医疗保险机构Commercial 和Medicare的数据库中近11年施行阴茎假体植入术的1 365例和1 225例患者的资料进行分析，结果显示前列腺癌患者分别占到39%和46%，而在Johns Hopkins医院接受假体植入术的391例患者中51%有前列腺癌[4]。近年来，国内前列腺癌发病率有升高趋势，在前列腺癌根治术、放疗等治疗手段对疾病有效治疗控制的同时，对患者勃起功能的损伤也需引起国内同仁的关注。Peyronie’s病、阴茎异常勃起、海绵体纤维化等阴茎疾病继发的ED也是阴茎假体植入术的适应证。CHUNG等[5]对138例采用AMS 700 CX和Coloplast/Mentor Titan的假体植入治疗的Peyronie’s病患者5年的随访结果显示患者术后疗效满意。

假体的选择应在患者充分了解不同假体的特点、使用方法及注意事项后，根据患者的意愿和病情，由医患双方共同决定。一般除存在明显的禁忌证的ED患者外，所有准备行阴茎假体植入的ED患者首先推荐使用三件套膨胀性假体。其他假体目前主要应用于特定的患者群，如严重的周围神经疾病以及截瘫的患者，可考虑植入单件套假体。两件套假体一般用于储水囊放置有困难或有禁忌的患者，如放疗或盆腔手术导致耻骨后间隙闭塞以及骨盆内有移植肾的患者。

2 阴茎假体植入术的手术技巧

笔者在科室名誉主任美国王润教授的协助下于国内较早开展了阴茎假体植入术，积累了一定的手术经验，这里主要以三件套可膨胀性假体为例介绍阴茎假体植入术的手术技术。阴茎假体植入术主要有两种手术入路：经阴茎阴囊径路和经耻骨上径路。经阴茎阴囊径路的优势在于提供了良好的手术视野，利于阴茎脚的暴露以及阴茎背神经的保护，同时术者可以在直视下放置泵。它的缺点是储水囊不能在直视下植入膀胱前间隙，对既往有盆腔手术史的患者有一定困难。采用经耻骨上径路，术者可以在直视下将储水囊植入膀胱前间隙，但泵放置困难，还存在损伤阴茎背神经的风险。我们多采用经阴茎阴囊径路。

手术开始后首先留置导尿管，避免损伤尿道。在阴茎阴囊交界处横行或纵行切开皮肤，切口长约4 cm，逐层切开皮下组织、肉膜、筋膜，显露阴茎部尿道，再向两侧阴茎脚分离显露阴茎海绵体。在阴茎海绵体根部选定切口位置，在切口两侧留置3-0可吸收线后切开海绵体白膜1 cm，使用海绵体扩张器扩张海绵体近端和远端，测量海绵体隧道的长度，扩张时需注意角度和力度，防止损伤阴茎海绵体纵隔、白膜和尿道。阴茎海绵体纵隔穿孔一般不需处理，白膜穿孔则需行修补术。尿道穿孔属于较严重的并发症，需在行尿道修补术后1月再考虑二期行阴茎假体植入。

选择合适的圆柱体是阴茎假体植入术成功与否的关键，一般根据阴茎海绵体隧道的测量长度和扩张器的直径选择合适的圆柱体，我们的标准是长度小于海绵体隧道0.5 cm，直径小于扩张器0.1 cm。同时其他助手配制抗菌素溶液，一般按庆大霉素32万U、青霉素60万U单位加入1 000 mL生理盐水的比例配制。选择合适型号假体，注水排尽圆柱体、储水囊、泵的空气后连接检验各部件功能是否正常，用套硅胶管的血管钳夹闭各部件管路，置入抗菌素溶液中待用。置入圆柱体前用抗生素溶液冲洗海绵体隧道腔，待两侧阴茎海绵体扩张并证实阴茎海绵体切口与圆柱体输出管位置合适后，将圆柱体插入海绵体远端，在Keith针和缝线引导下将圆柱体带入海绵体内，确保圆柱体尖端位于海绵体最末端的阴茎头下方。将圆柱体近端插入阴茎脚，检查圆柱体有无扭曲折叠并及时调整后闭合切口。

储水囊一般放置于耻骨后的膀胱前间隙(Retzius space)，术者用食指经外环口戳过精索内下侧横筋膜，再在耻骨上分离出膀胱前间隙。HENRY等[6]通过对尸体解剖对该间隙相关的耻骨结节、膀胱、腹股沟环以及髂外静脉的位置关系做了详尽的测量研究，有较高的临床指导价值。对于盆腔手术后膀胱前间隙分离困难的患者还可以选择将储水囊放置在腹壁下腹直肌和腹横肌之间或者腹横肌和腹膜之间，STEMBER等[7]的研究显示阴茎假体的储水囊放置在腹壁下同样是安全的。最后在阴囊最低位正中皮肤与肉膜之间分离出大小约4 cm×4 cm的间隙安置泵。储水囊注入纯净的无菌生理盐水，调整圆柱体、储水囊、泵的进出管路长度并连接各部件，挤压泵观察阴茎勃起和疲软情况，确认各部件工作正常后缝合切口。

术毕应轻度充盈圆柱体，将阴茎保持在半勃起状态，伤口加压包扎防止血肿形成，术后常规使用抗生素。术后24 h可拔除尿管。术后2周后开始膨胀试验，使患者逐步学会假体的使用方法。术后2月可尝试性交。假体机械故障和感染是主要的术后并发症，操作技术与细节处理的完善与提高，是减少并发症的关键。

3 小结与展望

阴茎假体尤其是三件套可膨胀性假体具有屈伸自如、柔韧兼顾、隐蔽舒适的特点，对于保守治疗方法无效的ED患者具有广泛的临床应用前景。随着国际上高科技含量的新型假体的出现和应用、国产假体的问世和成熟、国内泌尿男科医生手术操作熟练程度的不断提高，这些因素必将促使阴茎假体植入术在国内的推广。

[1] HONG K, XU QQ, ZHAO YP. et al. Andrology in China: current status and 10 years’ progress[J]. Asian J Androl， 2011，13(4): 512-518.

[2] SONG WD, YUAN YM, CUI WS, et al. Penile prosthesis implantation in Chinese patients with severe erectile dysfunction: 10-year experience[J]. Asian J Androl，2013， 15(5): 658-661.

[3] MANDAVA SH, SEREFOGLU EC, FREIER MT. et al. Infection retardant coated inflatable penile prostheses decrease the incidence of infection: a systematic review and meta-analysis[J]. J Urol， 2012， 188(5): 1855-1860.

[4] SEGAL RL, CAMPER SB, BURNETT AL.Modern utilization of penile prosthesis surgery: a national claim registry analysis[J]. Int J Impot Res， 2014， 26(5): 167-171.

[5] CHUNG E, SOLOMON M, DEYOUNG L.et al.Comparison between AMS 700TMCX and ColoplastTMtitan inflatable penile prosthesis for Peyronie’s disease treatment and remodeling: clinical outcomes and patient satisfaction[J]. J Sex Med，2013， 10(11): 2855-2860.

[6] HENRY G, HSIAO W, KARPMAN E. et al. A guide for inflatable penile prosthesis reservoir placement: pertinent anatomical measurements of the retropubic space[J]. J Sex Med，2014，11(1): 273-278.

[7] STEMBER DS, GARBER BB, PERITO PE. Outcomes of abdominal wall reservoir placement in inflatable penile prosthesis implantation: a safe and efficacious alternative to the space of Retzius[J]. J Sex Med，2014， 11(2): 605-612.

(编辑 王 玮)

Penile prosthesis implantation: clinical application and surgical techniques

CHEN Ming, WANG Run, LIU Jing

(Department of Urology, Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing 210009, China)

Penile prosthesis implantation (PPI) may be considered for patients with severe erectile dysfunction who do not respond to pharmacotherapy or other non-surgical treatments as it produces the highest satisfaction rate among the treatment options. The number of patients undergoing PPI is increasing in recent years in China. In this review, clinical application and surgical techniques of PPI are introduced.

erectile dysfunction; penile prosthesis implantation

2014-10-08

2014-11-03

陈明(1963-)，男(汉族)，医学博士，主任医师，教授，博士生导师.研究方向：泌尿系肿瘤及男性生殖的基础与临床研究.E-mail：mingchen0712@hotmail.com

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-01-001