1例社区获得性肺炎使用去甲万古霉素的病例分析

胡月琴，王燕燕

（1.三峡大学第一临床医学院药剂科，湖北宜昌443003；2.湖北省宜昌市中心人民医院药剂科 443003）

去甲万古霉素是一种无定形糖肽类抗菌药物，有抑制细菌细胞壁的糖肽聚合酶的作用，阻碍细菌细胞壁的合成，对于革兰阳性细菌特别是多重耐药的革兰阳性菌（主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）有很高的抗菌活性。

1 临床资料

患者，男，26岁，身高180cm，体质量65kg，职业：厨师。因“咳嗽伴间断发热1周”入院。患者1周前无明显诱因出现咳嗽，多为刺激性干咳，痰少，伴间断发热，体温最高达39.6℃，发热时感胸闷，无胸痛，无鼻流涕、盗汗、恶心呕吐、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛等不适，2012年12月5日于本院就诊，查血常规：白细胞16.9×109／L，中性粒细胞百分比84.6%，行抗感染（头孢西丁静脉滴注0.5g／d）治疗3d后，症状无明显改善，2012年12月7日复查胸片疑为右上肺、左下肺炎症。为求进一步诊治，以“肺部感染”收治呼吸内科。患者既往体质一般，无特殊病史。入院查体，体温39℃；脉搏80次／min；呼吸18次／min；血压110／70mm Hg；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。入院诊断：双侧肺炎。入院后查肺部CT示：两肺感染性病变。血常规示：白细胞计数12.9×109／L↑；中性粒细胞百分率72.6%↑；给予阿莫西林氟氯西林钠抗感染治疗。2012年12月9日患者体温39.5℃，双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性啰音。痰培养＋药敏：正常菌群。一般细菌涂片：找到革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，未找到抗酸杆菌及真菌，加用莫西沙星注射液继续抗感染治疗。2012年12月12日患者仍有发热，体温39.2℃，肺部CT示：（1）右肺上叶尖后段病灶较前无变化；（2）右肺中叶内侧段及左肺下叶内后基底段病灶范围较前增大。血常规示：白细胞计数13×109／L↑；中性粒细胞百分率75.3%↑。将阿莫西林氟氯西林钠更换为注射用去甲万古霉素800mg＋0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注。2012年12月15日去甲万古霉素谷浓度测定0.8mg／L。纤支镜刷检液：痰培养＋药敏为正常菌群。改去甲万古霉素用法为：注射用盐酸去甲万古霉素400 mg＋0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注每6小时1次。2012年12月18日去甲万古霉素谷浓度测定：10.46mg／L。2012年12月20日患者体温正常，血常规示：白细胞计数8.7×109／L；中性粒细胞百分率73.5%↑。2012年12月22日肺部CT示病灶大部吸收，停用去甲万古霉素及莫西沙星，出院后继续口服左氧氟沙星片抗感染治疗。

2 讨 论

2.1 该患者使用去甲万古霉素的指征 患者为青年男性，因“咳嗽伴间断发热1周”入院，入院诊断：双侧肺炎。患者曾于院外使用头孢西丁抗感染治疗，根据我国社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南［1］，该患者可能的致病菌考虑为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等，患者入院后，先后给予阿莫西林氟氯西林钠、阿莫西林氟氯西林钠联合莫西沙星抗感染治疗，但患者仍持续发热，血常规示感染，肺部CT提示病程进展。那么在我国，尽管肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒和肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为CAP的常见病原体，但当病情变化快、病变进展迅速和治疗效果不符合规律时，应及时评估治疗效果，考虑到耐药革兰阳性球菌肺部感染的可能［2］，如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP），包括青霉素中介肺炎链球菌（PISP）和青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）等。由于我国CAP中缺少确切MRSA感染的资料，借鉴国际经验，建议遇有以下情况时应考虑MRSA感染：（1）重症肺炎，且影像学呈坏死性肺炎；（2）流感并发细菌性肺炎；（3）免疫功能低下或患多种严重基础疾病；（4）群居或不健康的生活方式，如军营中的士兵、监狱中的犯人等；（5）从事身体密切接触的某些体育运动（如橄榄球）的运动员（主要为皮肤感染，重症者可累及肺部）；（6）静脉毒瘾；（7）其他参考因素，如当地检出率高，有MRSA感染或定植病史，与感染患者有密切接触史等［3］。该患者的职业为厨师，工作环境较狭窄，存在较多的身体接触，且该患者住集体宿舍，因此存在MRSA感染的可能，另外近年来我国耐药革兰阳性球菌的检出率也越来越高，2010年中国CHINET监测网分离得到了革兰阳性菌13 568株（28.4%），且金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株平均为51.7%和71.6%，PRSP的检出率有所上升，且药敏结果显示已出现少数对左氧氟沙星等氟喹诺酮类耐药的菌株［4］。该患者入院后所使用的阿莫西林氟氯西林钠及莫西沙星已可覆盖CAP可能的致病菌，虽然住院期间两次痰培养结果均为正常菌群，但结合患者病史、临床表现及实验室检查，应高度怀疑患者为耐药革兰阳性菌如MRSA、PRSP（且可能对喹诺酮类药物耐药）感染。因此，该患者有使用去甲万古霉素抗感染治疗的指征。

2.2 去甲万古霉素血药谷浓度偏低的原因分析 根据万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）［5］（以下简称“共识”），万古霉素血药谷浓度应控制在10～20mg／L，至少要保持在10 mg／L以上，以避免发生耐药。2012年12月15日患者去甲万古霉素血药谷浓度为0.8mg／L，低于共识要求，主要原因考虑与给药方式有关，该患者去甲万古霉素的初始用法为：800mg静脉滴注，上午8点给药1次，下午3点给药1次，而该药在肾功能正常成人体内的半衰期为6～8h，这种给药方案不能维持全天稳定的血药浓度，尤其是在次日清晨给药之前血药浓度最低，而此时正是血药浓度采血时间。故造成患者此次去甲万古霉素血药谷浓度偏低。

2.3 去甲万古霉素的用法用量 对于肾功能正常的成人，美国胸科协会（ATS）推荐，万古霉素治疗剂量为15mg／kg，每12小时给药1次，谷浓度应维持在15～20mg／L，但据文献报道15mg／kg每12小时给药1次的给药方案，不大可能达到上述谷浓度范围［6］。另根据说明书，去甲万古霉素的每日总剂量为0.8～1.6g，而肾功能正常的成人该药的半衰期为6～8h，为维持全天稳定的血药浓度，临床药师建议医生将该药用法调整为：注射用去甲万古霉素400mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注每6小时1次，连用3d后，2012年12月18日复查去甲万古霉素的血药谷浓度为10.46mg／L，符合共识要求的10～20mg／L，且患者感染症状也得到了明显控制。

2.4 总结与体会 近年来，随着广谱抗菌药物的研究开发与广泛应用，在革兰阴性杆菌感染得到有效控制的同时，革兰阳性菌的感染却在逐年增加，且出现了许多耐药菌株，如 MRSA、PRSP等，使得糖肽类抗菌药物去甲万古霉素在临床得到越来越广泛的应用。而去甲万古霉素的血药浓度与疗效、毒性反应密切相关，由于去甲万古霉素的个体差异较大，血药浓度过高可导致耳、肾毒性，血药浓度过低而不能发挥其杀菌作用。因此在治疗过程中，监测去甲万古霉素血药浓度并及时调整用药剂量是非常重要的。作为一名临床药师，通过参与患者的临床药物治疗，监测患者的血药浓度并提出合理化建议，不仅保障了药物治疗的有效性，同时也保障了患者的用药安全。

［1］ 中华医学会呼吸病学会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

［2］ 翟英芬，孙晶，曲辉，等.大学生社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎并喀血1例分析［J］.中国误诊学杂志，2012，12（6）：1428.

［3］ Graffunder EM，Venezia RA.Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant staphylococcus aureus（MRSA）infection including previous use of antimicrobials［J］.Antimicrob Chemother，2002，49（6）：999-1005.

［4］ 朱德妹，汪复，胡付品，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（5）：321-329.

［5］ 陈佰仪，管向东，何礼贤，等.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）［J］.中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561-573.

［6］ 张抗怀，黄泰康.成人万古霉素血药浓度监测的探讨［J］.中国临床药理学杂志，2010，26（2）：157-160.