儿童阵发性室上性心动过速33例临床治疗分析

王秋霞，张 婕，相 虹，卢红艳

（江苏大学附属医院儿科，江苏 镇江212001）

儿童阵发性室上性心动过速33例临床治疗分析

王秋霞，张 婕，相 虹，卢红艳

（江苏大学附属医院儿科，江苏 镇江212001）

目的针对33例阵发性室上性心动过速（PSVT）儿童的临床特点、物理治疗、药物治疗进行分析，以利于儿科临床工作中及时诊断，安全、迅速、有效地治疗阵发性室上性心动过速。方法回顾性分析33例PSVT儿童的临床资料，包括一般资料、主要临床表现，以及入院后接受的物理治疗及药物治疗，根据其转复率进行临床分析。结果心悸、多汗、胸闷、呕吐、精神萎靡是儿童最常见的症状。物理治疗的转复律30.3%（10/33），腺苷三磷酸（ATP）转复律为78.3%（18/23），二者转复律为84.8%（28/33）。结论儿科工作中，仔细查体非常重要。儿童PSVT临床首先选择物理治疗，无效可首先选用ATP治疗，安全、迅速、可靠，不良反应小。

心动过速，室上性； 物理治疗技术； 腺苷三磷酸； 药物疗法

儿童快速性心律失常中以阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）最常见[1]，可持续数秒至几天，成人PSVT发作时可引起典型的心悸、胸闷等症状，但儿童发病时症状较隐匿，临床表现可缺乏特异性，尤其婴幼儿有时仅表现为面色苍白，临床工作中易于忽略。但是如果不及时转律，PSVT易引起心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。及时、正确诊断，尽快选用方便、安全的方法复律，有利于避免出现心力衰竭等。本院2012年1月至2014年12月33例因阵发性室上性心动过速而住院的儿童，对其临床特点，应用物理治疗及三磷酸腺苷（ATP）等的治疗情况及疗效进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组33例患儿中，男18例，女15例，平均年龄（7.2±3.4）岁。其中1个月至1岁2例，＞1～7岁12例，＞7岁 19例，PSVT发作时间 0.5～24.0 h，平均（7.8±6.5）h。入院后行心电图检查均符合室上性心动过速诊断[2]，心室率160～300次/分。常规行心肌酶，肌钙蛋白Ⅰ，胸部X线片，心脏超声检查。33例患者中，合并呼吸道感染25例（75.8%），心肌炎2例（6.1%），预激综合征4例（12.1%）。

1.2 方法

1.2.1 物理治疗 33例患儿入院后均立即给予氧气吸入，心电监护，有烦躁哭闹患儿给予镇静。行心电图检查，诊断明确后，所有患儿首先给予物理治疗。首先，给予压舌板刺激舌根部诱发恶心、呕吐等，应用1～2次。无效可按压一侧颈动脉窦，方法为：患儿取卧位，取颈动脉搏动最明显处，医生用食指和中指向颈椎方向压迫，先压右侧10～30 s，如无效换左侧，仍无效，给予药物复律。

1.2.2 药物治疗 物理治疗无效者，选择肘正中静脉注射药物，给予ATP，初始剂量0.05～0.10 mg/kg，弹丸式静脉注射，注射药物同时密切观察监护仪及患儿情况。无效者5 min后可用第2剂ATP，每次按0.05～0.10 mg/kg递增，共3次，用药之前备好复苏气囊和其他急救药品。仍无效改用其他药品如普罗帕酮1～2 mg/kg加入5%葡萄糖10～20 mL缓慢静推，无效者20 min后可重复一次，共3次。

2 结 果

2.1 临床表现 该组33例住院患者的主要临床表现为：突然发生心悸30例（90.9%），胸闷12例（36.4%），面色苍白15例（45.5%），多汗21例（63.6%），呕吐9例（27.3%），头昏3例（9.1%），精神萎靡9例（27.3%）。

2.2 物理治疗 本组33例住院患者中，10例经物理治疗后恢复窦性心律，物理治疗复律成功率30.3%。其中，2例压舌板刺激舌根部，诱发恶心后复律。8例通过按压一侧颈动脉窦复律。23例未复律者，予进一步药物治疗。

2.3 药物治疗 23例患者中，18例给予ATP而复律，复律成功率为78.3%（18/23），均在用药后数秒即恢复窦性心律。其中12例ATP仅1次复律，占52.2%（12/23），4例ATP 2次复律，占17.4%（4/23），2例经ATP 3次复律，占8.7%（2/23）。5例经ATP未复律，后经普罗帕酮复律成功。23例药物治疗者，均未出现明显不良反应。

3 讨 论

PSVT常见于没有器质性心脏病的患儿，多数由上呼吸道感染、运动、情绪紧张、过度劳累等诱发，部分发作原因不明。本组33例患者中有25例合并呼吸道感染，2例合并心肌炎，4例年长的儿童在体育运动后出现心悸等症状。

PSVT的临床表现多样，婴幼儿常以非心血管系统的症状多见，且多为非特异性的症状，如多汗、呕吐、面色苍白等。由于儿童，尤其是婴幼儿不会自述心悸、胸闷等症状，常被家属或医生忽视而漏诊，本组患儿中就有2例婴儿主因呕吐就诊。但临床医生仔细体检，及时行心电图检查，诊断不难。

PSVT是小儿心内科的最常见的急症，Miklashevich等[3]报道如小于1岁者心率大于250次/分，＞1岁者心率大于220次/分，持续发作超过8 h，将明显增加心力衰竭的危险，故一旦发现PSVT应及时干预。干预原则：（1）首选物理疗法以刺激迷走神经，如按压一侧的颈动脉窦、按压舌根部而诱发恶心、压眶反射、年长儿可valsalva动作等，可能恢复窦性心律。（2）发作时间短、血流动力学尚稳定者静脉使用药物复律。（3）对于所有抗心律失常药物无效者、PSVT持续或反复发作者、血流动力学不稳定者，可选择急诊行射频消融术以达到根治的目的。但射频消融术为创伤性的治疗[4]，基层医院不易开展，故目前对于小儿PSVT的治疗主要还是采取药物治疗。需要注意的是，在应用药物治疗PSVT急性发作时，应根据患儿发作持续时间的长短，结合血压、心率、末梢循环等情况，适当补液、纠酸，待血流动力学状态相对稳定时，应用药物治疗更易复律。

刺激迷走神经法作为一种简便、易行、安全、经济的复律方法，仍推荐首先应用，文献报道其转复率可达50%[5]，但本组患者应用刺激迷走神经法，PSVT转复率仅达30.3%，可能与患儿年龄小不能配合屏气，小年龄组患儿恶心反射不易引出有关。Xanthos等[6]指出，国际复苏联盟建议对于稳定的窄QRS波群心动过速，包括房颤或房扑，应该首先刺激迷走神经，约可终止20%的PSVT，若无效，推荐腺苷。

美国FDA将腺苷指定为治疗PSVT的一线药物[7]。而ATP是一种核苷酸，作为细胞内的能量传递的“分子通货”，可储存和传递化学能。在抗心律失常的药物中，起效的速度快，复律的成功率高，半衰期短，小于10 s。ATP在进入患儿的机体后，能够以较快的速度在一系列的酶解反应后产生相应的腺苷，后生成的腺苷与腺苷A1受体结合，而在心脏的窦房结、心房、房室结和心室肌内均存在丰富的腺苷A1受体，分布在房室结最为丰富。腺苷和腺苷A1受体结合后，抑制cAMP介导的钙内流及钾外流，使得患儿心脏产生负性变化，负性传导和负性肌力作用随即产生。而且经肘正中静脉快速地注射ATP，可以使患儿的迷走神经充分地达到兴奋状态[8]。此外，ATP还可以很好的延缓患儿的心脏房室结的前向传导而终止折返环路，该作用是通过患儿机体内的腺苷和心肌受体发生结合反应而最终实现的[9]。ATP的不良反应主要是多种瞬间的心律失常，最严重的是心脏停搏，导致阿斯综合征。但本院长期应用未出现过严重不良反应。符桂浓[10]比较ATP和普罗帕酮对阵发性室上性心动过速的复律效果，ATP组明显优于普罗帕酮组，且安全可靠，复发率低，起效速度快，不良反应低。故在做好连续心电监测，心肺复苏准备的前提下可以首选ATP复律。Riccardi等[11]5年期间应用腺苷治疗了454例PSVT患者，成功转复89%的患者，仅1例有房扑患者发生严重不良反应。Bouhouch等[12]推荐腺苷的起始剂量0.1 mg/kg（推荐最大起始剂量6 mg），无效按0.1～0.3 mg/kg增加剂量，但每次最大剂量为12mg。

普罗帕酮，即心律平，属IC类膜稳定剂，阻滞钠通道的作用明显，主要作用于希-浦系统，降低浦肯野纤维及心肌细胞的动作电位的上升速度和振幅，抑制心肌的传导；轻度延长心房、房室结和心室的有效不应期，延长旁路的前传不应期；提高阈电位，降低心肌的自律性；消除折返，对室上性及室性心动过速均有效。系广谱抗心律失常药[13-14]，儿科的一线用药，作用快，复律高，且不良反应少，无心功能不全的PSVT可首选。但普罗帕酮有负性肌力的作用，一般禁用于心源性休克、传导阻滞、有窦房结功能障碍或器质性心脏病患者。

对PSVT发作时间长，已并发心功能不全的患儿[15]，若心功能在Ⅱ级以内可先试注射ATP或普罗帕酮，无效时尽快应用毛花甙C治疗，用药2 h仍不能转复者，再加用ATP或普罗帕酮，可提高复律成功率；对心功能Ⅲ、Ⅳ级的患儿，则主张采用洋地黄联合胺碘酮治疗。对年长患儿仍反复发作PSVT可采取射频消融术进行根治。

总之，对于儿童阵发性室上性心动过速，临床首先选择物理治疗，无效且心功能Ⅱ级以内，可首先选用ATP，安全、复律迅速、可靠，且并发症和不良反应低。

[1]Houmsse M，Tyler J，Kalbfleisch S.Supraventricular tachycardia causing heart failure[J].Curr Opin Cardiol，2001，26（3）：261-269.

[2]胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2005：1489-1494.

[3]Miklashevich IM，Shkol′nikova MA，Syrkin AL.Remote catamnesis of paroxysmal supraventricular arrhythmias which debuted in childhood[J]. Kardiologiia，2005，45（12）：42-47.

[4]Kantoch MJ.Supraventricular tachycardia in children[J].Indian Journal of Pediatrics，2005，72（7）：609-619.

[5]那开宪，余平.阵发性室上性心动过速诊治新概念[J].世界急危重病医学杂志，2007，4（3）：1854-1858.

[6]Xanthos T，Ekmektzoglou KA，Vlachos IS，et al.A prognostic index for the successful use of adenosine in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia in emergency settings：aretrospective study[J].Am J Emerg Med，2008，26（3）：304-309.

[7]梁天兵.三磷酸腺苷静脉注射治疗阵发性室上性心动过速37例临床观察[J].临床医学工程，2011，18（4）：568-569.

[8]徐朝晖，方祖香.两种药物治疗小儿阵发性室上性心动过速比较[J].医药导报，2010，29（5）：607-608.

[9]李小梅.小儿快速型心律失常射频消融治疗的若干进展[J].中国实用儿科杂志，2007，22（12）：285-286.

[10]符桂浓.不同药物治疗儿童室上性心动过速疗效观察[J].中国当代医药，2011，18（35）：81-82.

[11]Riccardi A，Arboscello E，Ghinati M，et al.Adenosine in the treatment ofsupraventricular tachycardia：5 years of experience（2002-2006）[J].Am J Emerg Med，2008，26（8）：879-882.

[12]Bouhouch R，ET Houari T，Fellat I，et al.Pharmacological therapy in chindren with nodal reentry tachycardia：when，how and how long to treat the affected patients[J].Curr Pharm Des，2008，14（8）：766-769.

[13]张文乐，刘帅帅，金莲花，等.儿童心动过速性心肌病20例临床分析[J].临床儿科杂志，2015，33（4）：348-351.

[14]吕进泉，杨向军，周弘，等.儿童阵发性室上性心动过速不同复律方法疗效比较[J].实用心电学杂志，2006，15（2）：103-104.

[15]钟家蓉，田杰，余更生.40例小儿阵发性室上性心动过速静脉药物复律比较研究[J].重庆医科大学学报，2005，30（6）：895-898.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.025

B

1009-5519（2015）20-3114-03

2015-06-23）

江苏省科技创新与成果转化（生命健康科技）专项资金（BL2012058）。

王秋霞（1979-），女，江苏镇江市人，博士研究生，主治医师，主要从事儿科临床研究；E-mail：wqxnn@163.com。

卢红艳（E-mail：lhy5154@163.com）。