呼吸机相关性肺炎的预防进展

陈 兰综述，王导新审校

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

呼吸机相关性肺炎的预防进展

陈 兰综述，王导新审校

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

肺炎，呼吸机相关性； 肺炎/预防和控制； 肺炎/病因学； 急救； 通气机，机械； 细菌； 综述

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是行机械通气48 h后或拔管48 h内发生的肺炎，也是ICU中最常见的医院内感染。VAP的发生会导致住院时间延长，住院费用增加，医院病死率增加，浪费大量的人力、物力、财力。近年来，VAP的发生率一直居高不下，不同医院、地区有所差异。据相关报道，VAP发生率为40%～70%，病死率为24%～76%[1]，但约52%的VAP是可预防的[2]。随着一系列预防措施的提出，VAP的预防效果不甚理想，其有效性、可行性仍存有争议，在此就VAP的部分预防措施进行综述。

1 VAP发生机制

呼吸系统正常的生理功能是通过气管黏膜纤毛的活动和咳嗽反射清除咽喉部的分泌物，从而防御病原菌的入侵。行气管插管和气管切开的患者人工建立了与下呼吸道直接相通的路径，同时操作过程中可损伤咳嗽反射和气管黏膜纤毛的清除功能，再加上机体营养不良、免疫功能低下容易发生VAP。误吸和生物膜形成是VAP发生的2个主要机制，而菌血症、血源性播散只占一小部分[3]。有研究表明大多数VAP患者肺部细菌与口腔细菌一致，甚至存在传统培养方法不能检测到的肺部细菌[4]。口腔内正常定植菌的增殖或来源于胃肠道的菌群移位取代口腔内定植菌而过度繁殖，并随着口腔中分泌物的聚集沿支气管向远端侵袭，形成生物膜、到达远端支气管发生肺炎。到达远端支气管的细菌不能被机体免疫系统完全清除，肺水肿和既往肺部感染有利于细菌的繁殖，从而导致VAP的发生[5]。

2 VAP的诊断标准

VAP的诊断困难，目前仍存在较大争议。VAP诊断的“金标准”是活检肺组织的培养，而其为有创性、不易取材、临床可行性差，主要用于死后病因诊断。临床上诊断VAP主要依据症状和体征、影像学表现、各种侵入性或非侵入性方法获取的微生物及组织标本，但其敏感性和特异性均约70%[6]。2013年1月美国疾病控制与预防中心-国家卫生安全网络提出呼吸机相关性事件（ventilator-associated event，VAE）的定义和呼吸机相关性条件，为VAP的早期诊断提供了临床可行的路线图。Klompas等[7]对VAE的预防进行了一项多中心研究得出自发觉醒试验（spontaneous awakening trials，SATs）和自主呼吸试验（spontaneous breathing trials，SBTs）可减少VAE的发生。

3 VAP发生的危险因素

多种因素共同参与VAP的发生，包括机体相关性因素和人为干预性因素。机体相关性因素包括：创伤、手术、烧伤、急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、上呼吸道细菌定植、机体营养状况、鼻窦炎、生物膜形成等；人为干预性因素包括：机械通气时间、呼吸机管路更换频率、吸痰方式、留置鼻胃管、体位管理、气管切开、再插管、麻醉剂或镇静剂的使用、H2受体阻滞剂、转出ICU等[5]。因此，应针对以上危险因素采取有效的预防措施。

4 VAP的预防措施

单一措施不足以预防VAP，而应同时采取多个措施。最常采纳的是呼吸机集束化治疗，用于改善呼吸机总体护理，有研究证实该法可使VAP发生率降低45%[8]。呼吸机集束化治疗是VAP预防的核心，包括：（1）床头抬高30°～45°；（2）每天间断镇静和准备拔管评估；（3）预防消化性溃疡性疾病；（4）预防下肢深静脉血栓形成；（5）口腔护理。

目前，VAP的预防措施主要有以下几种：体位管理、机械通气和镇静剂的使用、气管内导管（endotrachealtube，ETT）和声门下吸引、气管切开、消化道护理、早期抗生素预防、抗生素使用策略等。

4.1 体位管理 体位与VAP的发生密切相关。有研究证实平卧位与半卧位 45°发生 VAP的概率分别是34%、8%[9]，但半卧位（30°～45°）临床上很难达到，可达到的平均角度为28°[10]。半卧位虽然可减少胃咽部内容物误吸，但因重力的影响可增加积聚在套囊的分泌物静水压而增加细菌的定植，且半卧位时支气管黏膜纤毛反向运动不能向外排出分泌物而沉积在肺部，平躺则有利于分泌物排出。连续横向旋转治疗或动力床治疗（使用特制床一侧横向旋转大于或等于40°，总共大于或等于80°）可减少VAP，但会出现一些不良反应，如不能耐受旋转、意外拔管、静脉留置针脱出和心律失常等[11]。因此，目前推荐床头适量抬高。

4.2 机械通气和镇静剂的使用 无创通气主要用于减少机械通气频率和缩短机械通气时间，尤其在COPD、免疫抑制、急性肺水肿、早期拔管患者中受益。Burns等[12]提出有创通气拔管后无创呼吸机序贯辅助通气可减少病死率和VAP发生率，而不增加拔管失败和再插管的风险。间断性镇静可显著缩短机械通气时间，SATs和SBTs可改善机械通气患者预后[13]。一项试验表明小剂量镇静可减少机械通气时间和ICU留治时间，降低炎症指标的水平，但不增加不良反应[14]。因此，目前推荐无创通气序贯治疗和小剂量间断镇静，尽量缩短机械通气时间，以达到脱机、减少VAP发生。

4.3 ETT和声门下吸引 ETT的设计应考虑VAP发生的两大机制，即误吸、生物膜形成，因此可改变导管套囊的形状、导管材料、声门下吸引口位置从而抑制和清除生物膜[15]。口咽和胃肠道分泌物可集聚于声门下间隙，引起局部细菌繁殖，膨胀的ETT套囊周围发生误吸和渗透。声门下分泌物引流（subglottic secretion drainage，SSD）可排出积聚在套管上方的分泌物，持续或间断声门下区吸引可减少误吸和VAP发生风险[16]。但SSD可引起支气管黏膜损伤，因此是否行SSD需权衡利弊。持续SSD可充分引流分泌物，但可引起局部黏膜干燥、出血等并发症，间断SSD在患者分泌物过多时不能保证充分引流，可增加感染风险。目前尚无相关研究证实持续或间断SSD对VAP发生率的影响[17]。

4.4 气管切开 气管切开为各种原因导致的气道梗阻、呼吸衰竭、脱机困难、重型颅脑损伤昏迷等患者建立人工气道，提供呼吸支持，有利于气道管理，缩短机械通气时间，顺利脱机，减少经喉插管的并发症[18]。一项meta分析比较早期气管切开与晚期气管切开对预后的影响，得出早期气管切开可以改善短期死亡率，但不能改善VAP的发生率[19]。Chaari等[18]得出晚期气管切开和局部感染是行气管切开的创伤患者发生VAP的独立危险因素。Terragni等[20]得出早期气管切开较晚期气管切开有利于早日脱机及转出ICU，但VAP发生率和长期预后无差异。因此，气管切开时间不影响VAP的发生率。

4.5 消化道护理 相关研究表明用复方氯己定含漱液（氯己定）或凝胶做口腔护理较安慰剂组或常规护理组减少重症患者VAP发生率40%，但尚未对口腔护理具体措施达成共识[21]。早期肠内营养是接受机械通气的危重症患者护理的标准之一，但因危重患者胃肠道不能耐受肠内营养，易引起胃容积增大、胃轻瘫、胃食管反流、呕吐等增加误吸和VAP发生风险，而不被广泛使用[22]。大多数meta分析表明选择性肠道去污和选择性口咽净化治疗可减少VAP发生，但因病原菌耐药性产生而不能广泛应用。Zandstra等[23]建议插管后5 d内予以静脉抗生素（头孢噻肟）选择性肠道去污可减少VAP的发病率和提高生存率。此外，插管第1天选择性肠道去污和局部抗生素治疗结合静脉抗生素也可预防VAP[23]。因此，早期肠内营养不常规推荐，加强洗必泰或凝胶口腔护理可一定程度上减少VAP的发生。

4.6 早期抗生素预防 10%～30%呼吸机相关性支气管炎可发展为VAP，合适的抗生素治疗可减少转化的风险[24]。Vallés等[25]得出，昏迷患者插管4 h内使用一种抗生素预防可减少早发VAP的发生，但对晚发VAP无影响。紧急插管后全身预防性使用抗生素24 h可有效预防闭合性头部损伤患者VAP的发生，但尚无相关指南推荐。Rello等[26]发现，呼吸心搏骤停、昏迷患者在插管后48 h内发生肺炎的概率最高，使用抗生素可减少VAP的发生。因此，推荐早期预防性使用抗生素，时机及剂量应根据患者情况个体化选择。

4.7 抗生素使用策略 良好的管理策略和协作对包括患者护理、感染控制、抗生素管理在内的集束化治疗的实施至关重要[25]。早期经验性敏感抗生素治疗可改善VAP患者的预后。首先，提出合适的治疗方案；其次，短疗程使用广谱抗生素；最后，将抗生素降级为窄谱敏感抗生素。最主要是遵循个体化治疗原则，根据临床疗效调整抗生素剂量、给药方式及疗程[27]。

5 VAP预防的展望

VAP的预防措施方法众多，在尚未建立一套完善有效预防措施的情况下，临床医生应积极治疗原发疾病，结合患者实际情况综合考虑各方面因素，确定适合患者的个体化治疗方案。针对各种危险因素，推荐采用呼吸机集束化管理策略，同时建立多学科协作的管理模式，建立一套完善的预防VAP发生的策略，加强手卫生和目标监测，早期经验性选择敏感抗生素治疗。在VAP预防方面，还需要更有力证据和进一步的研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.014

A

1009-5519（2015）20-3083-03

2015-07-05）

国家自然科学基金资助项目（81270141）。

陈兰（1989-），女，重庆梁平人，硕士研究生，主要从事呼吸内科临床工作；E-mail：clan137@163.com。

王导新（E-mail：wangdaoxin1@163.com）。