听神经瘤术后并发症的预防现状

刘雪莱综述，骆文龙审校

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

听神经瘤术后并发症的预防现状

刘雪莱综述，骆文龙审校

（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

神经瘤，听/并发症；神经瘤，听/外科学；面神经损伤；听神经损伤；脑脊液漏；综述

听神经瘤（AN）为原发于前庭神经鞘的一种良性肿瘤，好发于施旺细胞与神经胶质细胞交界处，此处正是中枢神经与周围神经移行处，解剖关系复杂。可累及内听道（IAC）、小脑脑桥角等结构，与面、听神经等关系密切。故术后易发生颅神经功能受损、脑脊液漏等并发症。正确全面的解剖认识，娴熟的术中操作为降低围术期并发症的基础。

AN术后并发症有脑脊液漏、窦血栓、脑膜瘤、面听神经功能不全、头痛、IAC出血等并发症[1]。并发症的发生除与瘤体大小、神经粘连程度、术前听力等患者自身情况有关外，还与手术操作有密切联系。目前AN手术主要入路有乙状窦、颅中窝及迷路路径，各路径手术有各自的特点，如颅中窝路径对于AN术后听力保存最佳，乙状窦路径对任意尺寸肿瘤面神经保护均最佳[2]，迷路路径肿瘤全切率高[3]。现主要就术中操作对面神经、听神经功能保留及近年来AN术后并发症的预防现状作一综述。

1 面神经损伤

面神经在AN进展过程中易被累及，且手术操作易被损伤。多与牵拉、钝挫伤、烧灼伤、横断有关。面神经功能影响因素包括面神经和肿瘤的粘连程度、肿瘤的大小、术者的局解知识和经验、患者年龄、术中对面神经的血供损伤，过多使用电凝、机械损伤，接受过放射治疗，是否应用面神经监测等[4]。

有学者指出，乙状窦路径术后面神经功能保存率最高，迷路路径次之，并认为这可能与迷路路径多解决Ⅳ期肿瘤、面神经暴露广、易损伤有关[5]。有研究对11 873例患者的大样本调查发现，颅中窝路径面神经保存率较高，为85%，迷路路径次之，为81%，乙状窦路径为78%，且65岁以下患者面神经保存率较65岁以上者低，前者为71%，后者为84%[6]。但也有学者认为，手术方式仅影响术后短时间面神经功能，对术后面神经长期功能并无显著影响，二者无直接关系[7-8]。术后面神经功能不全多因外科切除造成神经失用有关，后者可随时间康复[1]。有文献报道，术后短时间内，经颅中窝路径的患者中有72%面神经功能保存完全，乙状窦路径则为80%，术后1年2种路径无明显差异[9]。且Heman-Ackah等[1]认为面神经长期功能与肿瘤尺寸密切相关。

术中操作方面∶虽然曾有学者发现内镜致神经损伤[10]，推荐使用显微镜引导的内镜手术[11]。但有学者仍确定内镜技术是纤维神经外科领域的无伤害、安全的辅助手段[12]。姚晓辉等[13]认为，在刮除内听道内残余肿瘤时，显微镜组可能盲目刮除的程度较内镜下要大，这也是面神经损伤的可能原因。

术中面神经监测已被广泛投入临床使用，不仅对维持面神经完整性有重要作用，在评估面神经预后方面也有十分积极的影响[3，5]。文献报道，98%的患者在术中使用0.05 mA的电刺激面神经后，术后1年拥有House-BrackmannⅠ～Ⅱ级的面神经功能[14]。闫长祥等[15]认为，术末面神经刺激强度与面神经功能有明显的相关性，刺激强度越小，波幅越高，术后面神经功能越好。术末刺激强度为0.1～3.8mA，面神经功能可能达Ⅰ～Ⅱ级，术末刺激强度为4.0～6.8 mA，面神经功能达Ⅲ级左右，超过7.0 mA，面神经功能很难恢复，甚至完全麻痹。理想电刺激强度为0.1～4.0 mA，面神经功能保护比较完整[16]。

分离瘤体与神经时，若肿瘤与面神经不易分离，可适当保留部分肿瘤组织而避免伤害面神经。长期随访并未见保留部分肿瘤组织者有较高的复发率[14]。文献报道，全、近全、次全切除肿瘤术后复发率分别为1%、2%和40%，前2种术式比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而近全切除术后面神经功能明显优于全切除者[17]。近全切除能够在不提高术后肿瘤复发率的前提下，减少面神经离断[18]。

若术中出现面神经横断，可立即使用面神经融合术，端端吻合可在面神经断端的神经导管内植入可吸收材料。腓神经、耳大神经可作为面神经中间植入修补物的材料。面神经端端吻合术亦可用于AN移除后面神经无电反应[19]。若术后6～12个月肌电图监测提示面神经功能预后不良或者术中难以行吻合术者，可考虑行舌下神经、面神经吻合术[3，15，20]。若面神经近心端在脑干处清晰可辨，远心端暴露较长，可以无张力吻合，即取腓肠神经进行端端吻合，表面以生物蛋白胶覆盖。若面神经的近心端和远心端均分辨不清，在明确术中后组颅神经无损伤的前提下，可采用面-舌下神经吻合或顺向颞肌腱移植术[1，21]。

2 听神经损伤

AN进展过程中，IAC滋养血管及耳蜗常有不同程度的压迫。术后听力保留效果主要取决于肿瘤直径和体积、手术时间、手术路径、影像表现及内听道底肿瘤累及程度等[3]。但 Phillips等[22]指出，患者年龄、性别、术式、患侧、切除程度、IAC，浸润程度均不可作为术后听力保留的预测指标。其中IAC基底部3 mm以内肿瘤术后听力保留不佳[23]而颅中窝路径听力保存率最高[1]。建议对于年轻AN，且术前有实用听力的患者使用颅中窝路径，该路径更利于术后长期听力的保留。Sameshima[24]指出，对术后听力起决定性作用的是肿瘤与蜗神经的粘连程度，与肿瘤尺寸无关。

Vincent等[25]报道，运用高精度三维成像MRI图像，其T2相与术中IAC所见一致，可判断肿瘤浸润，并将术后听力保存率由47%提高至76%。

术中有效的电生理监测对听神经的完整性保留有决定性意义[26]。目前临床上用于术中听神经功能监测技术主要包括听觉脑干诱发电位、耳蜗电位、直接蜗神经动作电位（DCNAP）[2]。Aihara等[27]报道，用纤维解剖刀作为DCNAP的颅内电极来记录蜗神经的动作电位，可解决术野问题，但不能实时提供反馈信息。

在肿瘤切除的同时应尽量保留耳蜗神经的连续性和神经、内耳的动脉供应完整性。内听道内肿瘤几乎不与神经粘连，因此可借助显微吸引器吸出肿瘤组织，尽量不用电凝器，以免损伤IAC内面、听神经，必要时可显微磨钻磨开IAC[27]。

3 脑脊液漏

术中暴露、摘除瘤体会对成颅底骨质、硬脑膜等造成缺损，并对脑脊液压产生影响。在对硬脑膜修复方面，陈立等[28]认为桥小脑角硬脑膜缺损小于3 cm×3 cm者一般不作特殊修复，颅底、乳突区的缺损用游离脂肪填充，外面再覆盖颞肌肌瓣，与乳突区周围的组织缝合修复缺损；＞3.0 cm的硬脑膜缺损则采用人工脑膜缝合修复缺损的硬脑膜，或用带血管蒂的颞肌筋膜和（或）颞肌肌瓣填入，然后用生物蛋白胶黏合。

最小限度地分离砧骨板，在其周围填塞颞肌筋膜。Liu等[29]使用阔筋膜形成筋膜悬吊术修补硬脑膜缺损效果良好。计颖等[26]认为术中尽量不打开乳突气房，需打开者应用带生物胶的肌肉覆盖或用骨蜡严密封闭乳突气房。

除术中修复外，目前临床常用填充物来填充硬脑膜缺损。除常规的吸收性明胶海绵、自体脂肪、自体筋膜、人工硬脊膜、纤维蛋白胶、环氧树脂外[30]，尚可用羟基磷灰石水泥。某些机构研究证明，使用该材料可将脑脊液漏由5%～12%降低为1%～2%[31-32]。Netto等[32]采用猪小肠黏膜下层制成的新型填补材料与人腹部游离脂肪修补物硬脑膜，但并未发现其与传统腹部游离脂肪修补硬脑膜有显著差异，可能与样本量不够（34例）有关。Hillman等[33]在迷路路径手术中运用一种新的可吸收板，在硬膜缺损处用脂肪充填，呈哑铃状伸入乳突腔，活动的砧骨周围充填肌肉，可吸收板与骨膜一起向内加压，使术腔完全关闭。有文献报道，与肌肉填充物比较，脂肪组织可降低2.2%～5.7%的脑脊液漏[30]。术中填塞咽鼓管口可防止术后脑脊液鼻漏。鼓窦、面神经隐窝可填塞颞肌筋膜[14]。

另外，尚有许多用于分离乳突气房的材料，如骨胶、骨片、羟磷灰石颗粒、异质性胶、生物材料等。

综上所述，手术作为目前AN的主要治疗方案，但术后并发症发生率仍较高，加之患者对手术效果的期待增高，除系统全面的解剖知识、娴熟准确的操作技巧外，不少学者在内镜技术、神经监测与修复、新型填充材料等方面做了各种尝试。同时，患者基础情况、瘤体大小、瘤体与神经粘连程度等与术后并发症发生率也密切相关。如何根据患者个体差异并结合术者经验与偏好选择最适宜的入路方式，在术中给予最恰当的操作，并选择合适的辅助器械以有效降低术后并发症发生率仍是今后努力的目标。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.018

：A

：1009-5519（2015）13-1976-03

∶2015-03-02）

∶刘雪莱（1989-），女，重庆沙坪坝人，硕士研究生，主要从事面听神经损伤的研究；E-mail∶shelley-lxl@163.com。

∶骆文龙（E-mail∶luowenlong163@163.com）。