新生儿先天性巨结肠诊断与治疗研究进展

李 洪综述，金先庆审校

（重庆医科大学附属儿童医院胃肠新生儿外科，重庆400014）

新生儿先天性巨结肠诊断与治疗研究进展

李 洪综述，金先庆审校

（重庆医科大学附属儿童医院胃肠新生儿外科，重庆400014）

婴儿，新生，疾病；Hirschsprung病/诊断；Hirschsprung病/治疗；综述

先天性巨结肠（HD）又称肠无神经节细胞症，是引起新生儿消化道梗阻的常见原因，是小儿外科常见而较严重的先天性消化道畸形，发病率为0.02%～0.05%，男女比例为4∶1[1]，且有一定的遗传易感性。近10余年，HD诊断、治疗均有显著进展，以至新生儿及婴儿可获得明确诊断及行根治手术。本文就新生儿HD诊治的各种方法的现状及最新研究进展综述如下。

1 诊断

HD诊断应以患儿临床症状、体征为基础，结合钡灌肠（CE）、直肠肛管测压（ARM）及直肠黏膜吸引活检（RSB）综合判断。

1.1 临床表现 HD患儿常在新生儿期起病，但可就诊于不同时期，有10%以上HD患儿在婴儿期及其以后才表现出来[2]。HD患儿的临床体征和症状可因年龄而异。新生儿期常无典型临床表现，胎便排出或排尽时间延迟是其常见临床表现，有时为新生儿HD的唯一临床表现形式。胎便排出延迟是指患儿在出生后第1次胎便排出时间超过24 h，而胎便排尽延迟是指排尽时间在72 h以上。一旦患儿有胎便排出异常，同时伴反复便秘、腹胀等临床表现，结合肛查直肠壶腹部空虚，肛管狭窄，拔指后有爆破样排气、排便，腹胀可暂时缓解者，可作为HD的初步诊断。若患儿反复腹胀，且有渐进性加重的顽固性便秘，是HD患儿典型的临床症状，多见于婴幼儿及大龄儿童。这类患儿常常开始使用开塞露、回流灌肠等辅助措施有效，但随着时间延长、使用辅助措施次数增多，可逐渐失效，并发症增多，常需手术治疗。此外，若患儿有腹胀、腹泻、呕吐、发热，以及大便恶臭等临床表现，不排除HD并发小肠结肠炎的可能；少数腹胀严重的HD患儿，可继发引起呼吸困难、肠穿孔、腹膜炎、中毒性休克等巨结肠危象，若不及时处理，可危及患儿生命[3]。

1.2 影像学检查

1.2.1 X线平片 腹部X线立位平片简单易行，费用低廉且可以重复检查，可以看到扩张的结肠、液平及低位肠梗阻，可以对病变部位及程度作出初步估计、诊断，且具有一定意义，但其分辨率、敏感性和特异性不高，且容易受到其他人为因素影响。

1.2.2 CE CE可作为HD的初诊依据。痉挛段、扩张段及其间的移型段是CE典型的X射线表现形式，但新

生儿HD不容易观察到典型的三段征象，因为新生儿HD患儿病史时间短，腹胀相对较轻，狭窄段梗阻不重，而扩张段肠管收缩能力强；钡剂排空延迟是重要的影像学征象，即24 h钡剂潴留达20%或以上，尤其是新生儿HD在尚未形成狭窄段、扩张段前，钡剂潴留可能是唯一的临床表现形式；CE可见整个肠腔边缘呈尖刺状，肠壁轮廓毛糙，是并发结肠炎的表现。另外，当出现胎儿型结肠、肝脾区钝化、24 h钡剂残留整个结肠、钡剂极易反流至回肠末端、结肠框缩短呈问号征时则不排除全结肠型HD可能[4]。

1.3 ARM 近年来，ARM因其具有安全、无创、可重复等优点，是诊断新生儿HD的一种常用方法。ARM诊断HD的主要依据是直肠肛管抑制反射消失。但ARM仍受多种因素的影响，直肠测压管径的大小、肠炎、新生儿肛门直肠反射的感觉系统尚未成熟及操作人员的技术熟练程度等[5]是目前临床上造成ARM假阴性结果的常见原因。据文献报道，ARM检查诊断率可达80.0%～92.3%[6-7]。但周雪莲等[8]对42例经手术病理或直肠黏膜活检确诊为HD的术前直肠肛管测压结果进行分析，新生儿期HD的诊断符合率仅为71.43%，明显低于婴幼儿和年长儿的符合率。因此，当ARM出现阴性结果而临床又高度怀疑HD时可考虑重复测压以降低漏诊率。另外，HD类缘病肛门直肠测压可正常或出现M、W型波或V型波[9]。

1.4 RSB RSB是巨结肠确诊的“金标准”。目前，针对婴儿先天性巨结肠临床症状不典型，结肠形态改变不明显，钡剂灌肠确诊率低，肛直肠反射因发育或感染因素，测压结果可靠性明显低于婴幼儿，确诊往往依靠病理检查。以往组织活检在术前的诊断依靠直肠壁切取术，手术具有穿孔的风险，限制了组织活检的应用。微创RSB经肛门采用特殊器械切取直肠黏膜和黏膜下层，不需要麻醉，床旁获取样本，3 d即可恢复回流灌肠，对创口无影响，证明是一种安全、有效的检查方法。Rahman等[10]通过研究216份直肠吸引活检标本的分析认为，RSB是一种安全的检查程序，价格便宜，节省时间，并且具有高度的准确性、简单性和无并发症的方法。Huang等[11]和Limousin等[12]认为，在新生儿期采用RSB取材的方法在诊断HD是安全有效的。

临床上常用评估“金标准”的组织化学染色主要包括乙酰胆碱酶（AchE）染色、苏木精-伊红（HE）染色及免疫组化染色。HE染色活检标本中有无肠神经节细胞是判断HD的标准，但此方法操作繁琐，工作量大，需要连续切片40张，且厚度为4 μm，如非专人进行，结果并不一定准确。而AchE染色检查需要冰冻切片，结果的读取具有一定的主观性，结果的判定需进行定性及定量分析，结果的准确与否依赖病理医生的经验[13-14]；并且该方法虽特异性强，可高达95%以上，但敏感性较差，低于85%，不同病理医生对检查结果判断差异较大，确诊率不足85%[15-16]，该检查已被淘汰。

目前，国内外研究评估“金标准”的染色方法中比较活跃的是免疫组化染色。近年来，本院对CR、BMP、Wnt、Ret、GDNF、NSE、S-100等HD发病相关基因、阳性表达蛋白行系统筛查、分析，发现以上检查均可协助诊断HD，其中CR免疫组化学检测与术后石蜡切片HD诊断的符合率非常高[17-18]。CR基因位于染色体16q22～23，是钙结合蛋白家族成员，最早由Rogers从鸡的视网膜基因谱中克隆得到，主要表达在周围和中枢神经系统的某些神经元中，在肌间神经丛和肠黏膜下神经丛中广泛存在[19]。CR与神经纤维及神经节细胞染色为棕色，而正常组织神经纤维及神经节细胞也均染色，可清楚显示神经节细胞轮廓及细长的纤维组织[20]，结果读取直观，对病理医生经验依赖度不高，各观察者之间易达成一致。张艳等[18]对10例对照组肠管及50例HD扩张段、痉挛段肠管进行HE染色与CR染色的对比研究发现，HE染色与CR染色诊断HD的阳性率无显著差异。50例术后诊断HD病例CR染色49例阴性，1例CR阳性结果排除HD诊断，随后3名病理科医生会诊反复切片发现有神经节细胞，排除HD诊断。分析其原因，可能为肠壁组织病理切片HE染色观察神经节细胞的有无需要有经验的儿科病理医生，而CR免疫组织化学染色检查是显色反应，结果的判定相对容易，对病理医生经验要求相对较低，各观察者之间易达成一致意见。另外，CR免疫组织化学染色对标本要求低，具有操作简单、标本无需冰冻切片、染色简单等优点。据文献报道，在直肠黏膜吸引活检组织不足够的情况下通过检查钙视网膜蛋白的表达情况仍对HD的诊断有作用[21]。此外，CR确诊率高，据Guinard-Samuel等[22]报道CR与“金标准”的诊断一致率高达98%。

2 治 疗

2.1 手术治疗 近年来，随着诊断技术的提高，根据患儿临床症状、体征，结合CE、ARM及RSB，已极大地提高了新生儿HD的诊断率。据报道，目前90%以上的HD可在新生儿时期被明确诊断[23]，从而为在新生儿期手术治疗提供了条件；并且随着麻醉、围术期管理的提高，特别是手术技巧的改进，HD患儿手术年龄较前已大为降低，使得在新生儿期行HD根治术成为可能，越来越多的小儿外科医生接受HD新生儿行一期根治手术，使新生儿HD的治疗进入了一个崭新的时代[24]。HD一经确诊在排除小肠结肠炎及基础条件允许情况下宜早期手术。对HD合并重度畸形，伴重症小肠结肠炎或重度营养不良等并发症者，常需行肠造瘘术，造瘘术后一般3～6个月再行根治术。

2.1.1 经腹会阴联合手术巨结肠根治术 HD患儿根治术自诞生以来，产生了多种手术方式，Swenson、Duhamel、Soave和Rehbein术是治疗HD患儿的经典术式，这4种术式均有其特点，但均有经腹手术损伤大、出血多、术后腹腔粘连重、住院时间长、并发症多等缺点，现多已不用。随后其诸多改良手术应用于临床，特别是20世纪80年代Ikeda术在Duhanel术基础上改进，消除了闸门综合征的影响，逐渐成为经腹腔HD根治术的最佳术式，目前多应用于二期根治术。

2.1.2 经肛门拖出巨结肠根治术 1998年De la Torre-Mondragón等[25]首创经肛门根治术，开创了微创治疗HD先河，具有较经腹手术出血少、创伤小、术后恢复进食早、恢复快、术后尿潴留率低、肠粘连轻、排便功能恢复快等优点。Torre术经过十几年来国内外小儿外科医生的临床实践应用，已证明其术后并发症明显优于HD的传统经典术式，具有显著的优势。但该术式分离黏膜、保留直肠肌鞘的方法，使得手术时间长、出血多、术后易发生结肠炎及排便困难等。针对该术式的不足，本院设计了经肛门直肠结肠切除斜型吻合术[26]。该手术切除了绝大部分直肠肌鞘、不分离黏膜，较Torre术出血少、用时短、术后结肠炎发生率低，前壁保留足够组织，保留了直肠前壁的排便感受器，避免了损伤骶前神经，有效防止了神经性膀胱的发生；吻合口在不同平面，斜形吻合，术后辅以短期扩肛，肛门狭窄的发生率大为下降；完全切除病变肠管，便秘复发率降低；盆底肌肉完整，肛门失禁率明显降低；随访患儿排便功能很快恢复，平均1周可出院。此外，有诸多其他经肛门拖出巨结肠改良根治术术式，比如经肛门拖出式斜形心形吻合术、经肛门结肠套叠式切除术、Dutta术等，均有在临床上应用。

2.1.3 腹腔镜辅助巨结肠根治术 腹腔镜辅助下HD根治术主要有腹腔镜改良Swenson术及Soave根治术，其应用较广泛，特别适用于长段型及大龄儿童HD，可行多处肠壁活检，判断无神经节细胞段准确，松解结直肠系膜容易等优点[27]，明显减少术后小肠结肠炎、污粪、便秘和降低HD复发发生率，避免了经腹创伤大及单纯经肛门HD根治术切除病变范围局限等不足。但该手术存在术后气体栓塞、高碳酸血症及高压气腹对小儿生理功能的远期影响并不十分清楚等风险。同时亦有存在广泛粘连和小肠炎症的患儿不宜采用腹腔镜治疗HD的相关研究报道[28]。

2.2 神经干细胞移植 HD大多需要进行手术治疗，目前HD的手术方法及效果得到很大程度提高，但仍有较多的术后并发症，而且部分全结肠型的HD患儿还不能得到有效治疗。因此，寻求一种新的方法，从根本上治疗HD显得十分必要。在HD治疗领域方面，随着干细胞移植研究的不断深入，发现神经干细胞移植发挥着越来越重要的作用。近年来，报道的神经干细胞移植来源主要有3种∶（1）神经组织直接来源，一种是来源于中枢神经的神经干细胞，另一种是来源于神经管的神经嵴细胞、周围神经以及直接提取自肠道的肠神经干细胞（ENSCs）或称肠神经嵴干细胞；（2）胚胎原基细胞、胚胎干细胞定向诱导分化而来；（3）其他类型干细胞的横向分化而来，主要为间充质干细胞来源。由于来源不同，各种干细胞的生物学特性及功能不尽相同，其用于治疗HD时，效果也必然不同。研究显示，有多种来源的神经干细胞用于HD移植治疗研究，但从研究结果来看，来自肠道的ENSCs更适合于消化道移植应用[29]。

在胚胎发育过程中，来源于神经嵴细胞的ENSCs由肠道头端至尾端不断迁移、增殖和分化，构成肠道的神经系统。如果在此过程中，由于各种原因引起ENSCs不能正常迁移至整个肠道，导致肠道神经节细胞的变性或缺失，引起肠道功能障碍，就会形成HD和巨结肠内缘病[30]。ENSCs是肠神经系统的定向前体细胞，迁移能力相对于其他种子细胞较强，移植后对肠特异性微环境反应较小，并能向组成肠神经系统的神经胶质细胞、神经元等方向分化[31-32]，因此，在干细胞移植治疗 HD方面，最理想的种子细胞是ENSCs。Metzger等[33]从健康儿童和HD患儿肠管中分离培养ENSCs并移植到鸡胚肠管，可发现移植细胞能够存活分化为多种成熟、具有调节肠道运动功能的神经元亚型，并且能够形成神经节样结构。由此可见，通过移植ENSCs来治疗HD具有可操作性。至今为止，在ENSCs移植治疗HD方面，国内外的研究已取得一定进展。研究人员已经能够从鼠及人体内成功提取出ENSCs，其在体外培养条件下能够增殖形成神经球并分化为多种神经元亚型。尽管如此，神经干细胞移植治疗HD的研究仍然处于初步探索中，在进入临床应用前，尚有许多问题需要解决。

3 展 望

新生儿HD的早期诊断是早期治疗的前提，诊断主要依据患儿的临床表现、腹部X线片、CE、AMR作出初步诊断，确诊仍需病理学检查，直肠黏膜吸引CR检查[34]及全层活检是确诊的“金标准”。如经以上方法仍不能明确诊断，可通过灌肠等方法减轻临床症状，随访其腹胀及大便排出情况。目前，国内罕有儿童医院常规开展新生儿期HD诊断，其主要原因是新生儿期诊断方法阳性率相对较低，CE、AMR结果不典型，直肠黏膜活检病理学检查传统方法需获得肌层组织，术中需要在全身麻醉下行黏膜及肌层活检术，手术创伤大，应用受限制。2008年本院在国内率先开展微创RSB CR免疫组化检查，使年龄小于3个月的小婴儿及新生儿HD诊断变得容易，为早期手术治疗提供条件。

目前对于手术时机的选择，广泛的认识是HD一经确诊在排除小肠结肠炎及基础条件允许情况下宜早期手术，术后患儿一般恢复良好[35]。近年来随着诊疗水平的提高，多种手术方式应用于HD的治疗，其中微创单纯经肛门手术及其腹腔镜辅助下手术是应用最广的。单纯经肛门巨结肠根治术在治疗绝大部分短段型和常见型HD患儿方面发挥着重要作用，而腹腔镜辅助的方法多应用于长段型及系膜处理困难者。从近年来HD治疗效果来看，保留直肠前壁、切除大部分直肠肌鞘、斜形吻合的手术方式或将成为经肛门巨结肠根治术的发展趋势，但在具体手术操作过程中仍应强调规范化操作，并加强术后护理教育以降低术后相关并发症的发生率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.014

：A

：1009-5519（2015）13-1966-04

∶2015-02-12）

∶李洪（1986-），男，重庆长寿人，硕士研究生，主要从事小儿消化道畸形的研究；E-mail∶lhcsxxyi@163.com。

∶金先庆（E-mail∶etzhl@163.com）。