针刀治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展

2015-02-22朱洪玉,陈霞,温伯平等

西南国防医药 2015年4期

针刀治疗腰椎间盘突出症的临床研究进展

作者单位:610075 成都,成都中医药大学针灸推拿学院2009级七年制硕士研究生(朱洪玉,陈霞)；成都军区机关医院(温伯平,向阳)

朱洪玉,陈霞,温伯平,向阳

[关键词]腰椎；椎间盘突出症；针刀；治疗；进展

腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation,LIDH)是临床常见病和多发病,好发于青壮年,是引起腰腿疼痛的常见疾病,严重影响患者生活质量。目前治疗LIDH的方式主要有手术治疗、保守治疗及微创介入三类。手术治疗风险大、费用高,且为不可逆性治疗,大多数患者不到迫不得已不愿接受。常用保守治疗有针灸、推拿、牵引、药物等,这些方法安全、副作用小,能缓解或治愈LIDH,但疗效缓慢、疗程长,且远期疗效不是很理想。近年来,微创介入疗法发展迅速,针刀疗法是一种融合中医传统针刺疗法与现代微创手术治疗的新技术,已有大量针刀治疗LIDH的研究报道。本研究收集了近5年针刀治疗LIDH的相关文献,进行分析整理,综述如下。

1文献研究的方法

计算机检索CNKI、VIP、万方数据库近5年关于针刀临床治疗LIDH的文献,检索词包括腰椎间盘突出症、针刀、临床、随机。共检索出129篇文献,剔除重复文献(69篇)、系统评价(1篇),对符合纳入标准的59篇文献进行分析总结。

2诊疗标准

2.1诊断标准所载59篇文献中,34篇参照《中医病症诊断疗效标准》[1]制定,其次为《腰椎间盘突出症》[2](2篇),有19篇文献未阐明参照标准。

2.2排除标准大致归纳如下:(1)年龄<20岁或>70岁；(2)腰椎间盘脱出症者；(3)伴腰椎滑脱或椎管骨性狭窄者；(4)伴侧隐窝骨性狭窄者；(5)伴脊柱结核、肿瘤、骨折、重度骨质疏松者；(6)有晕针史的患者；(7)合并有严重感染、严重心脑血管或肝肾疾病者；(8)妊娠妇女；(9)不能坚持治疗,无法判断疗效或资料不全者。

2.3疗效标准所载文献大多数(31篇)按照《中医病症诊断疗效标准》[1]进行评定,治愈:患者腰部腿部疼痛感消失,直腿抬高可达70°以上,下肢活动受限消失,能够恢复正常的生活和工作；好转:患者腰部腿部疼痛感减轻,腰部及下肢的活动能力有所改善,但还需要继续进行治疗；未愈:患者腰部腿部疼痛感以及下肢麻木、活动等一切症状、体征无任何改善,甚至加重。

2.4评分标准主要参照VAS疼痛评分(12篇)、JOA评分(9篇)、《腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准》[3](3篇)、 Oswestry功能障碍指数(2篇),有37篇文献未进行治疗前后评分比较。

2.5远期疗效评价仅有20%(12/59)的文献进行了6个月以上随访。

3针具选择

所载文献中常选用汉章牌3号(15篇)或4号(9篇)针刀,也有选用一些改良针刀,如注射针刀(2篇)、火针刀(1篇)、勺形孔氏针刀(1篇)。有31篇文献未阐明所选针具型号。

4定位与操作

常用操作部位为病变部位棘间隙、棘旁、关节囊、横突、臀部、坐骨神经出口、小腿外侧或后侧阳性反应点。针刀松解术常用操作方法为汉章四步进针法与手术八法,也有部分采用针刀神经触及术[4]。

5方法

5.1单纯针刀疗法王全贵等[5]将184例LIDH患者随机分为针刀组109例与手术组75例,针刀组采用针刀治疗,手术组采用小切口小开窗椎间盘摘除术。结果针刀组临床治愈率为82.16%、有效率为96.13%；手术组分别为86.17%、97.13%,组间比较差异无统计学意义(P>0.05),说明针刀治疗腰椎间盘突出症与手术治疗疗效相当。杨火祥等[6]将LIDH患者116例随机分为治疗组与对照组各58 例,治疗组应用针刀触激腰脊神经根鞘膜,对照组采用针刺、推拿、牵引综合治疗。结果治疗组总有效率为96.55%,对照组总有效率为82.75%,治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01),说明针刀疗效优于针刺、推拿、牵引治疗。

5.2综合疗法所载59篇文献中,除单纯使用针刀治疗(19篇)外,还配合其他辅助疗法,使用较多的是微创疗法(13篇)、牵引(9篇)及药物(8篇),另外也有配合针灸、复位手法等,综合治疗可大大提高疗效。

5.2.1配合微创疗法所载文献微创疗法有臭氧注射、胶原酶溶解治疗、射频消融术及椎间孔针闭合松解术。臭氧具有显著的抗炎、镇痛、强氧化作用,与针刀有机结合可提高LIDH的疗效。胶原酶能溶解退变突出的髓核和纤维环,但对于伴有椎间孔或侧隐窝狭窄的患者效果较差,与针刀联合应用,一是针刀“减压”作用,二是胶原酶溶盘作用,二者相辅相成,扩大了治疗适应证[7]。对部分病情较重病例,针刀作用是有限的,针对性地配合射频消融术可达到椎管内外皆治,且射频热凝靶点术有较好的镇痛作用,可明显提高疗效[8]。当突出较大或对神经根压迫较重时,可联合椎间孔针直接扩大椎间孔,增大受压神经根的避让范围,提高代偿空间,直接改善突出椎间盘与受压神经根的关系[9]。

5.2.2配合牵引疗法针刀术后配合腰椎牵引可扩大椎间孔,减轻突出物对神经根的刺激或压迫,解除肌肉痉挛[10]。但传统牵引治疗时间长,效果不能令人满意,故常配合计算机控制的三维牵引[11]使疗效提高。

5.2.3配合药物治疗药物治疗主要有西药、中药内服与外用等。西药常用利多卡因、曲安奈德、维生素B12的混合液,主要经腰夹脊穴或骶管注射,以达到消炎镇痛、减轻水肿、营养神经的目的,或配合使用活血化瘀之中成药。中药内服和外用以活血通络、消炎止痛的药为主,常用中药外用法有中药熏蒸、中药离子导入等。

5.2.4配合手法复位针刀松解术后常用手法复位有腰椎斜扳法、连续提腿复位法等。腰椎斜扳法可调整小关节的错位,矫正侧歪棘突,解除突出物对硬膜囊和神经根的压迫性刺激[12]。连续提腿复位手法可使椎间盘上下的椎体对椎间盘产生一种连续的活动剪力,加上两侧的支点力,可强迫椎间盘还纳[13]。

5.2.5配合针灸治疗针灸与针刀结合可加强通络作用,调节脏腑气血。治疗LIDH常用针刺穴位有华佗夹脊穴、气海俞、大肠俞、腰阳关、委中、秩边、环跳、承扶、殷门、承山、风市、阿是穴等。肾虚常配肾俞、关元俞；气血不足常配足三里、三阴交、解溪；湿热常配阳陵泉、丰隆；寒湿常配悬钟、昆仑。而灸法常取关元穴以激活和加强机体免疫系统功能。

6机制探讨

LIDH发病机制在于神经根的机械压迫和化学递质的炎性反应以及免疫反应的异常,3种因素相互联系、相互影响[14]。针对发病机理,解除机械性的压迫和减轻化学炎症的刺激、松解神经根的粘连是治疗该病的关键所在[15]。小针刀治疗一方面可利用针的作用,疏通气血、活血化瘀,“通则不痛”；另一方面可利用刀的切割作用,松解粘连,解除卡压,改善循环,消除无菌性炎性症状,“以松致通,通则不痛”[15]。张朝驹[16]认为,小针刀治疗的同时,切割所致创伤可诱导、加强巨噬细胞吞噬作用,促进毛细血管新生,改善局部血液循环,加速代谢产物转运；而程维等[17]认为,针刀治疗可降低LIDH患者血清IL-1β和IL-6含量,从而抑制炎症反应,减轻疼痛；任旭飞等[4]认为,针刀神经触激术治疗腰椎盘突出症的机制是调节、调动机体自身的防御和修复机制,而不是直接清除病灶。

7小结

针刀治疗腰椎间盘突出症疗效优于牵引、针灸、推拿等疗法,联合微创、牵引、药物、复位手法、针灸等综合治疗效果更佳。在定位及操作方面可借助影像介入,将针刀手术可视化,从而提高针刀治疗的安全性,而微创手术之间的联合运用也受到更多的重视。但针刀治疗腰椎间盘突出症仍存在一些不足之处:(1)机制研究较少；(2)诊疗标准不统一,缺乏操作规范及安全性评价；(3)6个月以上随访观察较少,远期疗效有待进一步观察；(4)随机对照试验大部分随机分组方案不明确,样本量普遍偏小,缺乏大样本量研究。

【参考文献】

[1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:201-202.

[2]胡有谷.腰椎间盘突出[M].北京:人民卫生出版社,2004:362.

[3]杨占辉,孙建华,丁浩.腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准[J].颈腰痛杂志,1999,20(1):20-21.

[4]任旭飞,任月林.针刀神经触激术治疗腰椎间盘突出症80例临床观察[J].世界中西医结合杂志,2013,8(7):720-722.

[5]王全贵,林惜玉,燕新秀,等.针刀与手术治疗腰椎间盘突出症疗效对照观察[J].中国针灸,2011,31(8):743-746.

[6]杨火祥,刘玲玲,宋琴.针刀松解术治疗腰椎间盘突出症58 例疗效观察[J].中医临床研究,2013,18(5):44-45.

[7]沈玉杰,熊涛,瞿群威,等.CT下针刀加胶原酶治疗神经根型腰椎问盘突出症[J].颈腰痛杂志,2006,27(2):119-123.

[8]刘运林,李日臻,赵新红.射频热凝靶点配合小针刀治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2012,21(28):3117-3118.

[9]高尚明,郭海,赵晓峰,等.针刀联合椎间孔针闭合松解治疗腰椎间盘突出症临床研究[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(2):189-191.

[10]陈润林.牵引配合针刀松解椎间孔外口治疗腰椎间盘突出症45例[J].中医药导报,2013,19(2):81-82.

[11]杨强,但小红,陈小英.三维牵引结合针刀治疗腰椎间盘突出症下肢痛的临床研究[J].中国医药科学,2011,1(20):61.