超声造影诊断乳腺肿瘤的研究进展*

周成香 综述　　彭玉兰 审校

(四川大学华西医院超声科， 四川 成都 610041)

超声造影诊断乳腺肿瘤的研究进展*

周成香 综述彭玉兰 审校

(四川大学华西医院超声科， 四川 成都 610041)

【摘要】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率一直居前，早期诊断对患者的治疗、预后及生存质量具有重要意义。超声造影(Contrast-enhanced Ultrasound, CEUS)成像为纯血池显像，能显示肿瘤微血管的形态、走形及分布等情况，从而提高乳腺肿瘤的早期诊断与鉴别诊断价值。本文就超声造影诊断早期乳腺肿瘤的研究进展做一综述。

【关键词】乳腺肿瘤； 超声检查； 造影剂

近年来，乳腺肿瘤发病率居高不下，目前已高居中国女性肿瘤发病率首位[1]。对乳腺良恶性肿块早期诊断已成为医学影像学研究的热点。随着超声设备的不断改进、造影剂的研发与应用，以及超声造影剂独特的显像特点，早期无创性诊断乳腺良恶性肿瘤将成为可能，本文对超声造影在乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断和临床应用前景方面的研究现状做一综述。

1超声诊断乳腺肿瘤的发展背景

自20世纪50年代始，超声技术开始应用于乳腺疾病的诊断，超声诊断技术即进入了快速发展时期，其间经历了A超、B超及彩色多普勒超声，探头频率不断增高，超声图像分辨率也随之增高，应用高频超声探头明显提高了临床触诊阴性或钼靶X线检查阴性的乳腺小结节(d<2cm)或微小结节(d<5mm)的检出率[2]，结合彩色多普勒超声检查还有助于判断结节周边及内部的血流信号及其丰富程度[3]。但是在肿瘤的发生、发展过程中，乳腺良恶性肿瘤的声像图特点存在很多相似的征象，仅通过提高超声分辨率以及多普勒参数的分析做出的诊断仍存在很大分歧。超声探头频率增高，能使二维图像清晰度提高，但不能显示肿块内部血供情况。彩色多普勒只显示流速较快、管径较大的血管(d≥200μm)[2]，不能显示流速慢、管径细小的血管，对新生血管网更无法显示，对少血供的小乳腺癌结节容易漏诊、误诊。因此，为了明确肿瘤的性质，大多需要依赖组织活检这种有创检查。随着超声造影诊断技术的不断开展与研究，超声微泡造影已应用于乳腺良恶性肿瘤的研究，大大提高了乳腺癌的无创性检出率[4]。

2肿瘤微血管与超声造影成像基础

肿瘤血管生成是肿瘤生长和侵袭、转移的前提条件，其形态、走行及分布也是肿瘤超声造影(Contrast-enhancedUltrasound,CEUS)的病理解剖基础[5]。HuangSF等[6]研究证实，乳腺恶性肿瘤内新生血管在形态结构、走行和分布上与良性肿瘤新生血管差异显著，恶性肿瘤细胞通过分泌血管生成因子，刺激血管内皮细胞增殖，刺激小静脉，诱导毛细血管形成，形成大量肿瘤新生血管，这些血管大多聚集分布在瘤体的边缘，管径粗细不均，外形不规则，走形迂曲紊乱，管壁缺乏正常的基底膜和肌层，致管壁薄、血管通透性大，容易出血、坏死，常形成动-静脉瘘、盲端静脉以及静脉湖，有时可伴有管腔狭窄和阻塞。良性肿瘤新生血管少，分布较均匀，管腔结构异形性少。良、恶性肿瘤新生血管形态结构以及生长、分布方式的明显差异是超声造影鉴别诊断的病理学基础。新一代造影剂SonoVue采用六氟化硫(SulfurHexafluoride,SF6)作为微气泡，平均直径为2～4μm，为纯血池示踪剂，它是一种功能性成像，通过特殊软件可直接显示组织微血管的形态、走行及肿瘤内部造影剂的分布等，也可通过时间-强度曲线定量参数的分析来判断肿瘤的良恶性质。

3CEUS在乳腺肿瘤诊断中的临床应用进展

初步研究表明，CEUS作为诊断乳腺疾病的新技术，其诊断价值优于常规二维及彩色多普勒超声，尤其在检测乳腺肿瘤新生血管、鉴别乳腺肿块良恶性质、乳腺癌术后随访等方面的应用价值明显[7～10]。

CEUS是将微泡造影剂经静脉注入人体，采用非线性成像技术，在灰阶模式下可清楚地显示直径<100μm的小血管，对肿瘤微循环的灌注全过程实现实时、连续地观察，并能对肿瘤增强模式进行时间-强度曲线分析，以达到对肿瘤的良恶性进行定量分析。

在判断血供方面，CEUS提高了低流速细小血管的检测敏感度以及恶性病灶特征性血管形态模式的显示，能更准确、直观地反映乳腺肿块血供特点，对良恶性病灶尤其是小病灶的鉴别能力有明显提高[11～15]。

有研究[16]发现，造影后良恶性病灶鉴别的最佳诊断标准是肿瘤血管形态。如血流束粗细不均，管径差异较大，走行迂曲、不规则，通常为恶性肿瘤的血管造影模式，其中血管不规则走行以及穿入肿瘤几乎为恶性肿瘤所特有；良性肿瘤内的血流束则细窄、管径相似、走行平直，分布于肿瘤周边。

良恶性肿瘤的病理解剖基础不同，造影后的内部增强特点也有所不同，恶性肿瘤造影特征主要包括肿瘤整体增强，边缘不平整、呈向心性强化、分布不均匀、内部有造影剂局灶性充盈缺损；而良性肿瘤为均匀性增强，边缘显示清晰，以点、线状及环状增强为主要特征[17]。造影剂对微血管的灌注，使恶性肿瘤的向外生长的浸润组织得以显示，而常规超声无法显示这些微浸润灶，因此恶性肿瘤造影后显示肿块范围一般大于二维灰阶超声所测范围，能更准确地显示肿瘤浸润范围；而良性肿瘤主要呈非浸润性生长，造影前后肿瘤大小无明显改变。

随着临床研究的深入，越来越多的学者利用超声造影时间-强度曲线对肿瘤进行定量分析，但其诊断价值目前还存在争议。张家庭[5]研究认为，乳腺恶性肿瘤超声造影时间-强度曲线峰值出现时间较早，强度高于良性组织，呈快上慢下型，这与Caumo[18]的研究相似，而前者良性组造影呈慢上快下型，后者的研究则表明良性组呈慢上慢下型，二者研究存在差异。江虹虹[19]研究认为，恶性肿瘤造影后清除相陡直，良性肿瘤上升支平缓，达峰后有一段短暂平台期，然后缓慢下降，这与肖祎炜[20]的结果相似。该平台期对鉴别乳腺良恶性肿瘤具有重要意义，分析其原因可能与良性肿瘤血管形态较为规则、动静脉瘘少有关。总之，乳腺良恶性肿瘤的实时灰阶超声造影表现还存在很多交叉与重叠，其诊断及鉴别诊断依据尚且不足，临床应用方面仍处于探索阶段。

有研究发现，在乳腺癌术后的前18个月时间内，CEUS显示所有的瘢痕或肉芽肿皆表现为轻微血供或无血供；术后肿瘤复发则表现为注入造影剂后肿瘤血供显著性增多，提高了诊断准确率，降低了误诊率及可疑结节的活检率[21,22]。

4小结与启示

在乳腺肿瘤超声诊断史中，超声造影作为一项新技术已初现优势，在肿瘤的术前诊断中具有重要的临床意义及广阔的发展前景，甚至可早期发现乳腺癌骨转移[ 23]。但由于超声造影剂在乳腺疾病中的应用处于初步应用阶段，仍有许多不足，如医师的操作经验、仪器的调节、造影伪像及病灶大小、数目等因素的影响，使造影结果尚不理想。

乳腺良恶性病灶的诊断标准还没有确立，仍有一些交叉的超声表现，乳腺炎症和乳腺病也可以表现出恶性肿瘤血管分布类型[24]，造成超声造影鉴别诊断困难。总之，还迫切需要通过大样本量和多中心的临床研究，建立乳腺超声造影检查规范和诊断标准，以期为临床更好地提供早期、准确的无创性诊断。

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Developmment of contrast enhanced ultrasound in diagnosing breast cancerZHOUXiangrevisionPENGYulanchecking

(Department of Ultrasound, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

【Abstract】Breast cancer is the commonly seen cancer in women with its increasing incidence rate. Therefore, early detection in order to improve breast cancer outcome and survival remains the cornerstone of breast cancer control. Contrast enhanced Ultrasound Imaging is the pure blood pool ultrasound imaging which enables the dynamic visualization of tumor microvasculature and distribution of microcirculation, thus enabling to achieve early differential diagnosis of breast tumors. This paper deals with the literature review and the development of contrast enhanced ultrasound in diagnosing breast cancer in early stage.

【Key words】Breast cancer; Ultrasonography; Contrast enhanced ultrasound

(收稿日期：2015-01-16； 编辑： 母存培)

通讯作者：彭玉兰，教授，《西部医学》审稿专家，E-mai：yulanpeng@163.com

基金项目：四川省卫生厅科研课题(110462)

【中图分类号】R 737.9

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.049