非体外循环下心脏大血管锐器伤17例救治经验

陈 健，刘建实，冯华青

心脏大血管锐器伤病情重，进展快，危及生命。大多数伤者在就近急救中心救治。我院于2003年3月～2013年11月共成功救治17例心脏大血管损伤患者，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组共17例锐器伤患者，男性13例，女性4例;年龄19～40岁，平均26岁。伤后至急诊时间30～130min，平均73min。院内术前时间5～80min，平均18min。收缩压＜90mmHg者17例，神志淡漠、意识模糊者6例，烦躁口渴者10例。12例伴呼吸困难。10例心脏损伤者8例颈静脉怒张。1例超声诊断，14例CT确诊，2例直接剖胸探查。

损伤部位:右心房2例，右房伴下腔静脉1例，右房、上腔静脉及右上肺动静脉1例，左心室4例，右心室2例，下腔静脉1例，右上肺动脉1例，乳内动静脉1例，颈内静脉伴甲状腺上动脉1例，胸主动脉1例，左锁骨下动脉1例，左颈内静脉、甲状腺中静脉、肋间动脉及肠系膜上动脉1例。心肌损伤患者创口均位于心脏投影区。

2 治疗方法 锐器伤手术指征明确，建立静脉通道后，CT或床旁超声检查明确诊断，或直接剖胸抢救，均在非体外循环下手术。切口依据创道情况及影像学检查确定。2例正中劈胸骨开胸，5例左前外侧切口，3例右后外侧切口。5例做颈部、左后外侧切口、胸腹联合切口及颈、胸、腹分别切口。心房及下腔静脉损伤者钳夹，4-0Prolene线连续缝合，心室损伤者指压破裂口，3-0Prolene线间断“褥式”缝合。1例合并冠状动脉第二对角支较远端断裂的患者术中缝扎。

胸主动脉损伤者，指压破裂口，切开胸膜，破口上下放置阻断带，麻醉降压、阻断、肝素盐水冲洗、3-0 Prolene褥式全层缝合2针，排气、放松阻断、完成缝合。其余大血管损伤处理同下腔静脉。心脏损伤者行心包及胸腔引流。手术时间147～236min，术中14例输注异体悬浮红细胞4～10U及自体血，3例输自体血，术后输注异体悬浮红细胞0～4U。术后常规入监护室，呼吸机辅助3例，术后4～18h延迟拔气管插管，14例在手术室脱机。监护室时间25～48h，术后第1个24h引流量110～640ml。

3 结果 17例均痊愈，1例右心房锐器伤患者，术后超声示残存3mm房间隔缺损，未治疗，现随访中，心功能恢复好。1例左侧膈神经损伤，左侧膈肌抬高，随访至今，心肺功能正常，胸腔无积液。10例心脏锐器伤术后超声均有少量心包积液。7例大血管损伤患者，超声未见修补段血管狭窄。

讨 论

心脏大血管损伤病情重，死亡率高。Tang等［1］指出心脏锐器伤到院存活率为26.9%。Clarke等［2］报告需急诊室开胸者死亡率为76%。

失血性休克和BECK三联征外，Rozycki等［3］指出超声诊断心脏裂伤的敏感性、特异性、准确度分别为100%、97%、97%;平均操作时间12min，称为诊断金标准，可替代剑突下切开及心包穿刺术。我们的经验是，准确快速的诊断是关键，且多使用CT诊断，其迅速且合并伤评估快，指征明确直接手术，快速有效的手术是保证。此类患者多为中青年男性，并发症少、致伤因素单一，到院即刻生命体征消失者，也有床旁开胸的必要。合并伤情况的处理，应抓主要矛盾，处理完危及生命的情况后及时处理，避免遗漏。手术入路据伤情及医生的经验和能力确定，特殊部位的损伤体外循环下手术成功率更高，抢救成功才有心血管专科再处理的可能。术后超声随访对患者的预后评估、缓解焦虑情绪、心理疏导有重要意义。

［1］Tang AL，Inaba K，Branco BC，et al.Postdischarge complications after penetrating cardiac injury:a survivable injury with a high postdischarge complication rate［J］.Arch Surg，2011，146(9):1061 －1066.

［2］Clarke DL，Quazi MA，Reddy K，et al.Emergency operation for penetrating thoracic trauma in a metropolitan surgical service in South Africa［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，142(3):563 －568.

［3］Rozycki GS，Feliciano DV，Ochsner MG，et al.The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds:a prospective multicenter study［J］.J Trauma，1999，46(4):543 －551.