加强老龄颅脑创伤患者的诊断和治疗

雷 鹏

我国已进入老龄化社会，这是人类社会进步的标志，也是我国人口发展的必然趋势［1-2］。根据1999年10月中国人口年龄结构，我国已完成成年型向老年型的转变过程，比欧洲和北美洲发达国家提早50～100年进入老龄型国家［1］。1956年联合国曾将65岁作为老年人的划分标准，与许多国家退休年龄一致。由于发展中国家人口年龄结构比较年轻，对发展中国家人口进行研究时，将60岁作为老年人的起始年龄。在我国，中华医学会20世纪80年代研究老年标准为60岁。因此，老年的定义有两个，即60岁或65岁［2-3］。

1 老龄社会的来临及挑战

2013年我国60岁以上人口已达20 243万，占总人数的14．9%，预计到2040年，65岁以上老年人口占总人口的比例将＞20%，80岁以上将增至7 400多万人［3］。现在，尽管老年人口增加，但由于营养改善、疾病防治体系的完善及实施，许多老年人是“老而不衰”，继续参加力所能及的社会活动及工作，或外出旅游及社交。除了机体自然衰老、家族遗传、环境、饮食习惯的影响所产生的疾病等，创伤已经成为一大公害。老年创伤，特别是颅脑创伤的诊断和救治已成为需要关注的问题［1-4］。Thompson等［4］研究报告，在美国有10%老年人经历过跌伤引起的颅脑损伤，其中75%为轻型颅脑损伤(mild traumatic brain injury，MTBI)，如对老年MTBI处理不当，会出现许多并发症，加之老龄重型颅脑创伤救治难度大、并发症严重，因此，从卫生经济学及社会心理学角度，老年颅脑创伤均会对家庭、个人及社会产生非常大的损害及不良影响，这一问题是我国当前社会面临的新挑战。

2 老龄颅脑伤创伤的伤因和特点

2.1 受伤原因 由于现代老年人不同于历史上其他年代老年人，总的特点是虽然生物年龄已进入老龄，但心理年龄、生理年龄仍较年轻，其中相当一部分人仍和中青年一样，会暴露于颅脑创伤的各种因素中［1-5］。Lagbas等［5］对美国加州2001～2009年的1 188例颅脑损伤住院患者资料进行分析，总体显示住院率下降14%，其中75岁以上老龄患者摔跌伤为44%，成为老龄患者颅脑损伤的主要原因。我国一份文献报告一组60～91岁139例颅脑损伤，其致伤原因中道路交通伤为45．3%(63例)，跌坠伤34．5%(48例)，碰击伤15．1%(21例)，砸伤5．0%(7例)［6］。Roe等［7］分析一组挪威颅脑损伤资料，在致伤原因中84%的老年人为跌摔伤，50%的老人需住院治疗。从文献可以看出，在发达国家老龄颅脑损伤的主要伤因是跌摔伤，在我国也为主要致伤原因之一。

2.2 老龄颅脑创伤的特点和诊断

自然法则和生理规律表明，老年人生理机能总体处于衰减过程［1-4］，如65岁以后由于肌肉和脂肪组织减损而使体重下降，随年龄增长，腹壁和肌肉内脂肪组织增加。与青年男性比较，老年男性总能量消耗减少20%，老年女性则变化较小。老年人代谢慢，蛋白质摄取储存、水盐代谢较青年人差。Gupta和Prasad［8］用小鼠进行颅脑损伤实验研究，观察老龄小鼠和成年小鼠神经突触部钾调控通道(rectifying k+channel，kir 4．1)和谷氨酸运载蛋白(glutamate transporter-1，GLT-1)的变化和表达，以明确这些变化程度是否与年龄老化相关。结果显示老龄小鼠脑挫伤后Kir 4．1基因表达和GLT-1的基因转录均较成年小鼠低，这样造成超量K+和谷氨酸在突触部积聚，引起老龄小鼠脑损伤后过早产生严重神经元去极化和兴奋性神经毒性(excito-neurotoxicity)。由此提示，老龄颅脑损伤的神经损害较年轻患者重，加之老年人常常罹患心脑动脉硬化、糖尿病、高血压和骨质疏松，以及重要脏器功能减退，在发生颅脑创伤时会增加治疗难度，影响患者的转归。老年人由于颅脑的生理变化，如颅骨硬化、神经元数量减少、脑血管脆性增加、脑萎缩及蛛网膜下腔空间增大等特点，颅脑损伤有以下特点:颅骨骨折发生率低，脑损伤严重，颅内血肿量大，慢性硬膜下血肿发生率高，以及伤后并发症多，恢复缓慢。因此，对老龄颅脑创伤的诊断除遵循一般原则外，还应把握以下原则［2，6，9-10］:(1)掌握重点。老龄颅脑损伤后，尽快进行头颅CT检查，并结合临床表现及患者全身状况，确定是否要立即手术治疗还是非手术治疗，贯彻损害控制原则。(2)顾及全面。根据患者伤情，重点进行必要的肺功、心功和肾功检查及评估，特别注意凝血功能的检查和分析。(3)要坚持动态神经影像学跟踪检查及病情观察。依据患者伤情和首次头颅CT结果，定时进行连续头颅CT扫描、生命体征监测、血气分析以及必要的颅内压监测，以便及时掌握伤情变化、采取相应主动科学的处置措施。如患者病情允许，可行CTA或MRI血管检查，以了解脑的细微病变和脑血管情况，为临床治疗提供依据和指导。

3 老龄颅脑创伤救治的重点

3.1 手术治疗选择及要点 老龄颅脑创伤患者手术指征原则上和中青年没有根本差别［2，6-7，10-12］，但是，基于老年患者的自身特点，手术的目的主要是清除颅内血肿和进行减压［2，6，11-12］。特别强调:(1)手术快捷，尽量缩短手术时间。对格拉斯哥昏迷评分(GCS)6～8分者，确定有颅内血肿、脑挫裂伤，或脑水肿肿胀明显、寰池闭塞及脑中线移位＞0．5cm以上者，如无严重脏器功能损害，应快速实施手术，以清除颅内血肿和去骨瓣减压。要求手术操作精准细致，尽量缩短麻醉和手术时间。(2)认真手术操作，最大程度减少术中失血。从开始切开头皮、骨瓣形成、清除血肿和去骨瓣减压，直到缝合伤口完成手术，要求每一个步骤必须仔细，认真细心处理活动性出血和渗血，最大程度地减少术中失血。如术中失血较多，要及时输血及扩容，维护生命体征平稳，以避免由于缺血低氧造成脑的二次损害。(3)止血完善，适时应用止血剂。依据术中具体情况，采用双极电凝、止血材料相结合的方法彻底止血。对常见的脑膜中动脉破裂引起的硬膜外血肿，清除血肿时要及早处理破裂动脉。颅底骨质出血可用骨蜡和止血材料压迫，保证止血彻底完善。处理静脉窦破裂出血时，要有处理预案，确定对破裂静脉窦进行缝合还是应用止血材料压迫，要做到准备充分，一次成功，否则，静脉窦的凶猛出血会很快造成血压下降。对于GCS3～5分老龄特重型颅脑伤患者，要依据伤后时间、脑伤类型及患者机体状态综合考虑。笔者经验是:(1)如伤后时间较短，在3h左右者，瞳孔散大对甘露醇反应灵敏者，可积极考虑手术处理，包括清除颅内血肿和去颅骨瓣减压;(2)如发生硬膜外血肿，一侧瞳孔散大者，应积极进行手术;(3)慢性硬膜下血肿，突发瞳孔散大，意识障碍加重，亦可积极手术;(4)如为严重脑挫裂伤，伴颅内血肿、生命体征不稳定、伴有重要脏器功能不全或者处于深昏迷状态、双瞳散大固定。此类患者已丧失手术最佳时机，行手术意义不大［2，6，12］。

3.2 重视颅内外并发症的防治 老龄颅脑创伤，特别是重型颅脑创伤后极易发生颅内外各种并发症［2，4-7，9-10，12-13］。这些并发症会严重影响患者预后，甚至会成为老龄颅脑创伤的死亡原因，如肺部感染、脑梗死、心脏病变、应激性上消化出血和肾功能衰竭等。要特别加强对可能出现的颅内外并发症进行及时有效的干预:(1)肺部并发症。重点是保持呼吸道通畅，防治肺部感染，维护肺的功能。老年颅脑创伤后，较长时间卧床，大多数会发生肺部感染，加之排痰不畅，引起通气不足，造成患者低氧血症，这样会使脑的低氧加重，更进一步损害神经功能，影响患者的转归。因此，要预防性应用抗生素，并及时按照痰液细菌培养结果调整抗生素，并及早给予祛痰药。加强护理，及时清理呼吸道、保持通畅，如患者血气分析显示血氧较低，排痰困难，要及时进行气管切开，必要时要使用呼吸机进行人工辅助呼吸。此外，要认真观察和预防神经源性肺水肿和呼吸窘迫综合征。(2)防治脑灌注不足和继发性脑梗死。注意保持血压在正常略高水平，维持收缩压在140～150mmHg。有高血压病史者，更应重视，如手术后72h，依据凝血功能可适当应用改善血液循环的药物，如丹参制剂等。(3)防治上消化道出血。老龄重型颅脑创伤患者发生上消化出血的概率较高，要注意观察并应用质子泵抑制剂及抑酸药进行预防和治疗。(4)保护肾脏，维护肾功能。关键是维持有效循环血量。对于既往有高血压病和糖尿病者，要特别注意避免应用对肾功能有损害的药物。强调恰当应用甘露醇，要依据颅内压高低小剂量应用、加用呋塞米等利尿剂，以增强脱水效果，要格外注意防止甘露醇对肾脏功能的损害。(5)控制脑水肿，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。脑水肿是重型颅脑损伤的结果，也是治疗重型颅脑创伤的重点，要依据神经影像学变化及颅内压情况，科学有效地处理脑水肿。同时，不要忽视预防和纠正水电解质酸碱平衡紊乱，并注意伤后及时纠正患者负氮平衡，依据病情选择肠内或肠外营养支持。(6)预防多脏器功能不全。老年患者脏器功能减退［1-4，6］，要注意观察保护重要脏器功能，对脑、心、肺、肝、肾等重要脏器应特别给予关注。

3.3 重视对并存疾病的连续干预和治疗 老年人并存疾病多，会影响颅脑创伤救治效果，诸如常见的脑动脉硬化、脑梗死、慢性肺部疾病、心脏疾病、肝肾疾病及糖尿病等［1-6，9-10，12-13］。因此，在处理颅脑创伤的同时，要顾及这些并存疾病，及时准确地对这些疾病进行检查评估，加强协同治疗。Prathep等［9］对139例颅脑创伤患者进行超声心动图检查，其年龄为(58±20)岁，66%为男性，62．6%有硬膜下血肿，GCS为3～15。这些患者超声心动图检查结果显示，有22．3%表现异常，12%有心房射血减少，17．5%有心室壁异常博动。Albrecht等［13］观察一组65岁以上颅脑创伤患者，伤前服用华法令抗凝治疗。国内一组资料显示［14］，在661例颅脑创伤中，65岁老年患者死亡率达15．15%(10/66)，远高于青壮年组，其中与老年患者并存疾病和伤型有关系。因此，强调在处理老龄颅脑创伤患者时，必须对并存疾病进行科学有效的治疗，以提高老龄颅脑创伤患者救治成功率，提升患者伤后的生存质量。

4 重视对老龄轻型颅脑创伤观察和干预

老年人摔跌伤大部分为MTBI，特别是高龄老年人伴有脑萎缩、脑动脉硬化和脑白质病等，一些轻微头部碰击即会引起脑的桥静脉或皮质小血管损伤，出现慢性硬膜下血肿。因此，对此类患者要进行临床跟踪，进行定期神经影像学检查，及早发现颅内病变，及时采取干预措施。

5 展望

我国已进入老龄社会，由此带来的医学问题是一大挑战，加之现代老龄人的特点，颅脑创伤也是常见的疾患，特别是一些头部轻微创伤引起的慢性硬膜下血肿［15］常常误诊误治，以及颅脑创伤恢复后认知功能障碍［16］，均会给社会和家庭带来压力和负担。此外，颅脑创伤后，加重了并存疾病，以及并存疾病影响颅脑创伤的治疗效果。这些问题既需要各级医疗机构深入研究和解决，也需要社会、家庭和患者的配合，例如预防老年人跌摔伤问题，对轻型头部创伤的跟踪观察和后期患者的康复治疗问题，以期通过多方面共同努力，尽量减少老龄人颅脑创伤的发生，或者发生后能够及时得到快速科学有效的干预和治疗，这对社会、家庭和患者都是具有实际意义的举措。

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