2014年英国临床优化研究所关于成人急性心力衰竭的诊治指南简介

2015-02-22裴晓晓

心血管病学进展 2015年6期

·节译·

[National Clinical Guideline Centre(UK). Acute heart failure:diagnosing and managing acute heart failure in adults.London:National Institute for Health and Care Excellence(UK),2014(英文)]

2014年10月，英国临床优化研究所(NICE)公布了新版急性心力衰竭(心衰)诊治与管理指南。其内容包括急性心衰的诊断、非药物治疗、药物治疗、手术干预等，对中国心衰的临床诊治有一定借鉴意义，现对其主要内容做一介绍。

心衰是心脏泵血功能不足，难以满足身体需要的一种状态，常见病因包括心肌损伤引起的心脏收缩或舒张功能减退、心脏瓣膜功能不全、心律失常或其他少见病因引起的心功能不全。急性心衰常见于无明确心脏功能不全患者新发心衰和慢性心衰急性加重。

1 指南特色

本指南包括NICE关于急性心衰诊断和治疗方面的要点，在慢性心衰指南中未有表述。本指南关于慢性心衰聚焦于长期管理，并非是单纯心衰急性发作时的急诊处理。

本指南覆盖了确诊、拟诊或待诊为成人急性心衰的处理，包括早期脑钠肽(BNP)检测、超声心动图的应用、专家作用、机械通气、药物治疗和超滤治疗等；此外，还包括病情稳定后的处理，如选择性手术干预、如何启动心衰的药物治疗。

本指南制订小组为改进指南和更好地诊治患者，复习相关文献，对未来研究做了相关建议。

2 急性心衰诊治的组织管理

所有可疑急性心衰收住入院的患者，均应有舒适的心脏科病房，并提供专业服务的心衰专家团队，以确保为所有住院患者提供良好而持续的服务。

对急性心衰患者的处理应包括以下内容：急性期稳定后何时出院，初期处理后的后续管理，包括持续随访、多学科提供的诊疗、患者状况、治疗及预后的信息沟通。患者在出院后两周内，应有团队中的一名专家做临床评估随访。

3 诊断、评估和监测

(1)采集病史、体格检查和进行常规检查，如超声心动图、胸片和抽血检查。

(2)新发可疑急性心衰症状患者，查血浆BNP或N末端B型利钠肽(NT-proBNP)。当BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L可排除急性心衰。

(3)可疑新发急性心衰患者，如BNP或NT-proBNP 升高，建议行经胸二维超声心动图检查，以明确心脏异常情况。

(4)新发可疑急性心衰患者，在入院48 h内，考虑行经胸二维超声心动图以指导临床管理。

(5)不建议在急性心衰发作过程中，常规行肺动脉导管检查。

4 治疗

4.1 药物治疗

(1)利尿剂：给予静脉推注或滴注利尿剂；对已服用利尿剂患者，如效果不佳，排除患者的用药依从性后，可考虑增加利尿剂用量；使用利尿剂期间，应密切监测患者肾功能、体质量和尿量；与患者讨论尿量增加的最佳处理策略。

急性心衰和失代偿性充血性心衰患者，噻嗪类利尿剂是否有较好的利尿效果仍存争议；建议开展随机对照研究，明确在标准治疗基础上加用噻嗪类利尿剂是否有更好的临床效益和经济效益比。

急性心衰初始治疗的常见问题是患者对静脉用利尿剂的反应性不佳，导致住院时间延长、再住院率及院外病死率均增加，对其处理仍存争议。一些低级别证据显示，加用噻嗪类或噻嗪样利尿剂或许有益。本指南建议开展研究来指导解决这一临床难题。

(2)阿片制剂：不建议对急性心衰患者给予阿片类药物。

(3)硝酸酯类：不建议对急性心衰患者常规给予硝酸酯类药物。合并心肌梗死、严重高血压、严重主动脉瓣或二尖瓣反流等，可静脉输注硝酸酯类药物，同时严密监测血压；不建议给予急性心衰患者硝普钠。

(4)血管活性药物：不建议对急性心衰患者常规给予该类药物；如有潜在可逆的心源性休克可考虑使用。

关于应用血管活性药物多巴胺的建议：急性心衰患者合并液体潴留、肾功能恶化时，除标准治疗外，应用低剂量多巴胺是否能保护肾功能、增加尿量，应行安慰剂的对照研究证实。

对利尿剂抵抗及静脉利尿剂不能缓解心衰患者，可能导致肾功能不全。心衰和肾功能不全通常引起住院时间延长，住院率、院外病死率、再住院率增加，对其处理仍存争议。临床及试验证据均表明，低剂量多巴胺可改善急性心衰患者的肾血流，增加水钠排泄；应用低剂量多巴胺是否能改善心衰症状、缩短住院时间仍未明了。

4.2 器械治疗

不建议常规给予急性心衰和肺水肿患者使用持续正压通气或无创正压通气。如心源性肺水肿患者出现严重低通气或酸中毒，无论是原发性或药物治疗失败者，应立即开始无创通气；出现呼吸衰竭、意识障碍或全身衰竭者，可考虑行有创机械通气。

4.3 超滤的研究建议

不建议常规对急性心衰患者实施超滤治疗。对失代偿性心衰、液体潴留和利尿剂抵抗者，超滤治疗是否比持续利尿剂更快速有效减轻心衰症状仍存争议，尚需开展随机对照研究证实临床疗效及经济效益比。

显著的液体潴留并伴常规利尿剂治疗抵抗，不论是否合并肾功能不全，是导致心衰患者住院的重要原因。其住院时间延长，对政府财政预算有重要影响。在其他国家的医疗环境下，小规模随机临床研究证实，超滤可减少液体潴留，缩短住院时间；但其改善心衰预后的证据尚不充分，不足以改变英国临床指南，未来需要基于英国本土的高质量研究来证实。

5 急性心衰稳定期管理

已用β受体阻滞剂的患者发生急性心衰时，应继续服用，除非其心率<50次/min、高度房室传导阻滞或休克；因左室收缩功能不全而导致的急性心衰，在病情稳定48 h后，不再需要静注利尿剂，应在住院期间应用或重新加用β受体阻滞剂。

急性心衰、左室收缩功能受损患者，应予以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗，如不能耐受ACEI患者，可考虑血管紧张素受体拮抗剂(ARB)；并联用醛固酮受体拮抗剂；不能耐受ACEI/ARB患者，仍应使用醛固酮受体拮抗剂。在使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂期间，应严密监测患者肾功能、电解质、心率、血压等临床变化。