人工脑膜在开颅去骨瓣减压术中的临床应用研究*

邱乃锡，罗家扬，柯胜蓝，赵 毅

(广东省海丰县彭湃纪念医院，广东 海丰 516400)

目前，对于急性脑梗死(大面积)、重型颅脑外伤及急性脑血管意外等相关因素造成的颅脑内部压力突然增高的时候采取开颅去骨瓣减压手术，可取得显著的临床效果，使病人生命安全得到保障，被众多医院广泛应用［1］。然而以往开颅去骨瓣减压手术，主要采取剪开硬脑膜(放射状)，在手术中对其完整性没有进行修补，而在术后引发各种各样的并发症。硬脑膜在脑部组织表面一层最为关键的组织结构，是对脑部组织进行保护的关键屏障。在外科手术中，对缺损硬脑膜进行修复来预防术后并发症和保护脑部组织起到非常关键的作用［2］。本文分析采取人工脑膜无张力修补减压窗的硬脑膜缺损手术治疗重型颅脑损伤病人的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2012年6月至2014年4月本院进行开颅骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤的病人96例，随机分为两组。A组50例，男34例，女16例，年龄18－67岁，平均(35.5±11.3)岁;B 组46例，男32例，女14例;年龄 16－73岁.平均(37.8±12.7)岁。GCS3－5分39例，6－8分57例。平均GCS5.23。瞳孔变化:双侧瞳孔散大32例(33.3%)。单侧散大56例(58.3%)。无瞳孔变化8例(8.3%)。额颞顶巨大硬膜外血肿伴双侧瞳孔散大8例(8.3%)，硬膜外血肿合并脑挫裂伤弥漫性脑肿胀11例(11.45%)，脑疝伴双侧急性硬膜下血肿12例(12.5%)和单侧急性硬膜下血肿24例(25%)，急性脑肿胀6例(6.25%)。双侧额颞叶脑挫裂伤合并脑内血肿10例(10.42%)。脑对冲伤双侧额颞叶脑挫裂伤合并小脑血肿2例(2.08%)，广泛脑挫裂伤脑肿胀19例(19.79%)，伴小脑血肿3例(3.13%)。大面积凹陷性骨折伴脑内血肿1例(1.04%)。两组病人在性别、年龄、病况等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法:B组:采用人工脑膜无张力修补减压窗的硬脑膜缺损。常规去除额颞顶骨瓣大小10.0cm×l2.0cm－12.0 × l5.0cm，将破碎及血肿的脑部组织彻底清除，彻底止血后，根据硬膜缺损的范围，选取适当规格(比硬膜敞开后暴露的脑表面略大)人工脑膜在颞筋膜下和硬脑膜作减张缝合，放置引流管，弃去骨瓣，常规关颅。在进行修补的时候人工脑膜的光滑面应该朝向大脑皮层，采取1号不吸收丝线把其和硬脑膜边缘间断减张缝合，原则是修补后的人工脑膜能松弛覆盖于脑组织表面，提起人工脑膜后其中央处高度应高于颅骨外表面，从而达到手术后明显减压的目的，同时还可以保持充分的宽松度以利缓冲手术后颅内压力的增高。A组:采用传统手术，减压窗硬脑膜敞开不缝合。开颅手术方式及径路与B组放置人工硬膜之前步骤相同，手术完毕后硬膜复位，硬膜不采取缝合和修补，将大脑皮层覆以明胶海绵和裸露，放置引流导管后常规关闭整个颅腔。两组患者其他治疗均按颅脑创伤临床救治指南要求执行。包括降低颅脑压力、营养支持、防止感染等治疗［3］。

1.3 观察指标和疗效判定标准:术后24h，3d、14d、24d通过CT影像学比较相同层面脑组织膨出骨窗的距离，评估脑膨出情况。预后随访3个月后采用GOS(格拉斯预后评分)进行疗效评估:①恢复良好:5分，可以正常生活、工作，存在轻微缺陷。②中度残疾:4分，残疾但能够单独生活，需要在保护下进行工作。③重度残疾:3分，意识清醒，严重残疾，日常生活需要他人照顾。④植物生存:2分，植物生存，长期昏迷，去大脑强直状态。⑤死亡:1分［4］。

1.4 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行分析。计量资料以(±s)表示，行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症情况对比:B组并发症发生率显著低于A组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组并发症情况对比 n(%)

2.2 两组预后情况对比:在三个月的跟踪随访中，B组恢复良好率要显著优于A组，差异具有统计学意义(P＜0.05);B组中残率和重残率显著低于A组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，A组和B组植物生存和死亡率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组手术后预后情况对比 n(%)

3 讨论

在急性期颅内血肿手术方案当中采取去骨瓣减压手术，是其中最为关键的一个环节，同时也是颅脑受损以后治疗颅内高压的措施之一。对于颅脑挫裂伤伴有颅内血肿的病人，其临床治疗目的就是可以将颅脑内部压力减轻，使颅腔容积明显增加，使颅脑移位以及受压明显减轻［5］。对于各种因素造成的颅内压升高，当采取非手术治疗仍然没有办法减轻颅脑内部压力的时候，要马上实施去骨瓣减压手术。如果有以下几点情况要立即采取开颅去大骨瓣减压手术:①颅脑挫裂伤伴有颅内血肿、颅内高压、继发性脑水肿以及中线偏移在1cm以上的脑疝病人;②无法控制的重型颅脑受损，采取非手术治疗无法控制的颅内高压;③临床手术要选择在脑干损害前(不可逆)，脑疝时间越短，临床疗效就愈加明显，病情进展较慢病人的临床效果明显要比较快的病人显著。现如今，颅脑外伤主要采取去骨瓣减压手术，在以往临床手术当中，因为颅脑内部压力相对比较高，无法将硬脑膜进行缝合，因此，采取把其切开一直到骨窗的边缘，对头皮采取间断缝合，然而对颞肌筋膜没有进行缝合，进而取得显著的减压效果。在将硬脑膜剪开的时候，其基底边宽度在3－5cm最为合适，不但不会出现“勒束带”，同时又不会造成缝合硬膜时间进一步延长［6］。

可是在传统去骨瓣减压手术会引发各种各样的并发症:①非常容易使膨出的脑部组织在骨窗处嵌顿，嵌出来的脑部组织缺少血液和坏死，长时间会导致脑畸形。②临床手术创面的体液和血液渗出非常容易流入到脑室以及脑池系统，非常容易出现脑积水。③颅脑受损以后病人处于一个营养不良的状态，其切口愈合较为缓慢，因为脑部组织膨出，其内部压力比较高，非常容易导致切口裂开。而采取硬脑膜减张缝合修补手术不但会对颅脑内部起到良好的减压作用，同时又明显减少出现切口裂开情况。另外，在头皮和脑部组织当中有一个屏障，脑脊液不容易渗漏到皮下。现如今，大部分相关临床研究人员都已经认同在临床手术当中对硬脑膜进行修补能够使手术以后发生癫痫的几率明显减少。通常而言，开放颅脑受损比较闭合颅脑受损出现癫痫的几率要高，在硬脑膜缺损以后，脑部组织汇合肌肉或者头皮相接触，极易形成粘连和瘢痕［7］。

另外，在开颅去骨瓣减压手术当中采取人工脑膜，不但将硬脑膜下腔完全封闭，使解剖结构完全恢复，使发生相关并发症的几率明显减少，同时也使发生颅脑内部感染率显著减少。人工脑膜材料具有以下优点:①具备良好的弹性和韧性，可以经受住手术缝合，可以使硬脑膜下腔保持完整;②不会造成宿主排斥以及炎症反应;③不会增加手术以后感染以及颅内血肿的几率;④可以为硬脑膜自主修复提供支架，便于纤维细胞移动以及生长，进而对硬脑膜再生起到良好的促进作用。新的硬脑膜出现以后，移动植物被不断吸收，以免长时间在机体当中的异物带来非常大的影响;⑤对脑部组织没有损坏，不会传播疾病，没有导致癌症的作用;⑥非常方便于储存以及消毒，费用低廉。

人工脑膜还要根据是不是需要和自身硬脑膜进行缝合，根据相关临床实践研究表明，在颅内肿瘤、Chiari畸形手术以及脊髓肿瘤手术当中，如果要采取缝合人工脑膜修补，在临床手术当中要严密进行缝合，以免在临床手术以后出现皮下积液以及脑脊液渗漏等相关情况出现。然而在部分无法严密缝合硬脑膜修补的临床手术当中，可以采取免缝合人工脑膜可以大面积覆盖，临床操作非常简单、方便，可是在临床手术以后卧床休息在14d左右为宜。本文结果显示，B组并发症发生率显著低于A组，差异具有统计学意义(P＜0.05);B组预后效果明显高于A组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，和以上相关文献报道大致相同。

［1］ 杨大为，冯继，周益民，等.人工硬膜在神经外科颅脑手术的应用［J］.中国疗养医学，2011，16(8):488－489.

［2］ 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南［M］.上海:第二军医大学出版社，2007.3－35.

［3］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005.432－448.

［4］ 陈新，张传玲.硬脑膜放射状减张切开加星形人工补片硬脑膜囊扩大成形在标准去大骨瓣减压术中的应用［J］.中国医师进修杂志，2012，35(2):10－14.

［5］ Malliti M，Page P，Gury C，et al.Comparison of deep wound infection rates using a synthetic dural substitute(neuropatch)or pericranium graft for dural closure:a clinical review of 1 year［J］.Neurosurgery，2012，54(3):599.

［6］ 刘晓霞，胡文媛，赵仁芬.小儿结核性脑膜炎颅内高压的护理［J］.中国医药导报，2012，6(6):69－70.

［7］ 张孝武，董瑞峰.标准大骨瓣带蒂硬脑膜成形术治疗重型颅脑损伤［J］.临床和实验医学杂志，2006，5(7):949－952.