应激性溃疡大出血DSA表现及介入治疗的临床价值*

杨银山，赵 玲，周劲梅，李金粼

(云南省肿瘤医院/昆明医科大学附属第三医院微创介入科，云南 昆明 650000)

应激性溃疡是在严重创伤、手术、感染等应激状态下，胃、十二指肠黏膜发生浅表性糜烂和溃疡［1］。应激性溃疡主要表现为上消化道出血，属于临床危重病，如果治疗不及时，可能危及患者生命。应激性溃疡大出血的出血部位、原因较难判断，尤其对于不能耐受手术的晚期肿瘤患者及老年患者，数字减影血管造影(DSA)检查能够较为准确地评估出血部位及出血原因，进行动脉栓塞治疗，达到快速止血的临床目的［2］。2013年10月至2014年2月期间，我院应激性溃疡大出血患者进行选择性动脉造影术，待出血部位明确后，进行动脉栓塞治疗，取得了较好的临床效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2013年10月至2014年2月期间，我院30例应激性溃疡大出血患者，其中男性24例、女性6例，年龄 46.0－75.0 岁，平均年龄(52.0±6.0)岁，主要表现为便血、呕血、呕血伴便血、失血性休克等，均符合WHO应激性溃疡大出血的相关诊断标准［3］。

1.2 DSA检查及治疗方法:为了减少肠蠕动所致的运动伪影，DSA造影检查前5min，肌肉注射15mg山莨菪碱(国药准字H33021707，杭州民生药业集团有限公司)。应用Seldinger股动脉穿刺法，有目的、选择性地进行疑似出血的血管造影(腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉)，根据检查结果再进行超选择性血管造影检查，继而明确动脉出血部位、病变性质。应用GE公司LCV+数字减影血管造影仪，COOK公司5F导管及微导管，碘氟醇或碘海醇作为对比剂，以6帧/s摄影减影速度，3－6mL/s注射速度，每次注射总量为9－18mL。待出血部位明确后，应用明胶海绵颗粒、弹簧圈进行动脉栓塞介入治疗。观察指标包括血红蛋白、红细胞压积、血压及心率。

1.3 统计学方法:所有资料采用SPSS 17.0统计软件进行分析处理，资料用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

表1 患者出血部位分析

2 结果

2.1 治疗效果:30例应激性溃疡大出血患者中，24例经DSA检查明确出血部位，如表1所示。另外8例未发现出血部位，经介入治疗后成功止血。

2.2 治疗前后指标比较:患者术前与术后第3天比较，血红蛋白、红细胞压积、血压均明显升高，心率降低，统计均有明显差异(P＜0.05)，见表2。

表2 患者术前和术后第3天的血红蛋白、红细胞压积、血压和心率的变化

3 讨论

严重创伤、大手术、危重症患者容易并发应激性溃疡，主要表现为胃十二指肠畸形、胃十二指肠粘膜多发性、浅表性糜烂和溃疡，多数应激性溃疡患者可能并发上消化道出血，少数应激性溃疡患者可能并发穿孔，如果治疗不及时，可能危及患者生命［4］。应激性溃疡患者的大出血原因相对复杂，与神经系统、内分泌系统、免疫系统、胃蠕动、胃肠激素分泌、血流、氧自由基等因素有关［5，6］。研究表明，在应激因素作用下，胃十二指肠粘膜表现为缺血、粘膜屏障受损、胃酸分泌增多等。

应激性溃疡大出血的常用检查方法为胃镜、肠镜，而内科止血效果不佳，术前难以明确出血部位，因此手术存在较大风险。血管造影检查能够较为准确地判断出血部位，迅速进行动脉栓塞介入治疗，达到快速止血，被逐渐应用于应激性溃疡大出血的临床治疗中，并得到了普遍认可。患者术前与术后第3天比较，血红蛋白、红细胞压积、血压均明显升高，心率降低，统计均有明显差异(P＜0.05)，也提示了治疗的有效性。介入治疗的临床疗效受造影时机、操作技巧、出血速度等多因素影响，一般情况下，每分钟出血速度超过0.5mL时，可较容易被DSA检查发现，但出血6h以上进行DSA 检查，可能难以找到出血部位［7，8］。另外，肠蠕动、肠内积气、缩血管药物应用等，都会影响DSA检查对出血部位判断的准确性。本研究中，30例应激性溃疡大出血患者中，经DSA检查后，24例发现出血部位，阳性率为80.0%，这可能与患者出血量较大、活动性出血、造影前肌注山莨菪碱等因素有关。

动脉栓塞介入治疗过程中，应用超选择性插管，有效避免肠坏死的发生;明胶海绵颗粒、弹簧圈能够在栓塞治疗后短期内形成侧枝循环，从而有效减少再次发生出血现象。栓塞材料选择时，考虑到外科手术切除因素，选择明胶海绵栓塞治疗，具有较高的安全性和经济性，如果急性手术切除，可加用弹簧圈。对于血管畸形患者，可选用明胶海绵颗粒，进行永久栓塞介入治疗，避免再次手术。对于性质难以明确的应激性溃疡大出血患者，建议应用立止血、明胶海绵治疗。

动脉栓塞介入治疗过程中，小肠和大肠的侧支吻合不够丰富，栓塞治疗后常伴有缺血、疼痛、肠坏死等并发症。肠系膜动脉栓塞治疗时，操作应相对谨慎，避免弓状吻合支下的直动脉过度栓塞，并且，尽可能进行超选择性插管治疗。

［1］ 夏永欣，尚品杰，刘晓政，等.奥美拉唑联合谷氨酰胺四联疗法治疗应激性溃疡的临床效果［J］.世界华人消化杂志，2013，21(33):3762－3766.

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