地震震后青少年创伤后应激障碍与相关影响因素分析

柯雄

(复旦大学公共卫生学院医院管理学教研室，上海 200032)

地震是能够在瞬间造成严重破坏力的自然灾害，在一个极短时间内，地震所造成的冲击波能够导致大量的建筑物破损和暴露者身心健康水平的严重下降。地震给暴露者造成的健康影响包括各种生理机能损伤和失能以及各种心理障碍。青少年是地震灾害暴露中的一类脆弱人群，研究现况显示青少年的主要健康问题包括生理和心理两方面，生理损伤主要来自于地震的直接破坏，而正处于健康心理养成阶段的该类人群在震后也易遭受多种心理问题的

困扰，如创伤后应激障碍［1－3］、抑郁［3－4］、焦虑［4］等，也可能表现为多种异常行为，如睡眠障碍［5］、自杀倾向［6］、学习能力下降［7］、吸烟饮酒［8］等，从而影响其健康相关生命质量。相较于生理损伤，心理损伤的恢复期较长，表现多样，且统计分析结果显示其与多种因素相关。对震后青少年心理健康研究的文献进行梳理，并关注影响青少年人群心理健康的相关危险和保护因素是制定与实施连续性心理干预策略的基础与前提。创伤后应激障碍(post－traumatic stress disorder，PTSD)是震后暴露者发病率较高的心理疾病，其患病率在 2.5% 至 87% 之间［9－10］，而在地震后对于青少年的创伤后应激障碍患病情况进行调查与影响因素分析也是常见的研究进路。

1 青少年震后PTSD的患病情况

1.1 患病率

PTSD是因突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现主要有反复重现体验、警觉性提高、回避症状等。创伤后应激障碍经常出现在创伤暴露急性应激反应之后且症状在某些个体上将持续存在甚至加重［11］，由于该精神障碍发病率较高，因此也成为研究者分析幸存者心理健康时的热点之一。针对汶川地震震后青少年群体的系列研究显示，PTSD具有较高的流行病发病趋势，在震后四个月的一项调查研究分析显示阳性检出率高达78.3%［12］，而一项震后三年的流行病学调查显示受调查人群患病率仍然达到5.7%［13］。另外一项调查结果也证明其患病率呈现随时间流逝而下降的趋势［14］。上述研究结果显示尽管PTSD的患病率因调查时间、调查工具、调查地点、调查对象等差异性而呈现出较大差别，但其仍为威胁灾后青少年群体健康的主要心理疾患之一，这也显示其应是灾后相当长一段时期的心理健康干预重点。

1.2 患病症状

PTSD患者或易感高危人群可能出现不同程度的反复重现体验、警觉性提高、回避症状等症状群。而在症状表现上，有研究分析提出“反复重现创伤性体验”在灾后青少年人群中具有较为严重的表现［13，15］，另外一项前期研究也表明暴露者 PTSD 症状中“似乎事件重现的动作或感受”出现频率高于其它症状［16］。而警觉性提高和回避症状也存在着较高的出现频率，如Tiany等人发现“难以集中精力”和“感觉易受惊”也在受调查人群中有着较高的频率，分别为 59.1%，58.6%［13］。李娟等人发现受调查的青少年人群因警觉性过强所致易激惹症状阳性率达到了75.1%［17］。上述研究说明在灾害后不同的症状其出现频率存在着差异性，而除了PTSD症状外，也有不少研究提出患者同时存在着其它的心理疾患，其中较多的心理疾患包括抑郁、焦虑以及睡眠障碍等［3－5］。

2 PTSD的影响因素

具有地震经历的青少年是罹患PTSD的高危人群，而观察PTSD流行趋势的同时亟需研究者和心理健康干预实施者把握PTSD的相关影响因素，这有助于为后续的心理干预与效果评估提供重要诊断治疗证据。目前针对该群体PTSD的影响因素可梳理出下述类别:

2.1 个体人口社会学因素

研究发现，青少年的人口社会学因素会对其是否罹患PTSD产生影响。性别是PTSD的重要影响因素，女性罹患PTSD的几率较高。向莹君等人发现女生PTSD症状发生率高于男生［12］，而胡天超等人［18］对汶川震后青少年PTSD等心理疾患调查分析也显示女性时点患病率高于男性时点患病率。除性别外，在读青少年的年级也与其PTSD状况存在相关性，如孙香萍等人［19］发现高年级学生的患病风险高于低年级学生，而农村青少年的患病率高于城市，这与向莹君等人的发现具有结果一致性。针对青少年人群的研究还发现民族因素可能也会对其罹患疾病与否产生影响，少数民族青少年的患病率高于汉族［12］，这可能与少数民族个体社会地位、文化背景等因素有关。个体人口社会学因素对青少年群体患病风险的影响意味着在实施灾后的心理健康教育与干预时需要针对不同的个体采取具有差异化的心理危机防控干预措施。

2.2 地震暴露等自然因素

针对青少年的人群调查显示，地震灾害的暴露经历以及地震给环境造成的损害也与暴露者个人是否罹患PTSD存在着较大相关性。有研究发现距离震中较近的幸存者罹患PTSD的可能性大于距离震中较远的幸存者［20］，这可能与地震造成的损害程度有关。而如果青少年有“地震中被掩埋”，“目睹地震所造成的死伤”等地震经历也是罹患PTSD的危险因素［21］，有亲人朋友在地震中丧生或受伤的受调查者也更易罹患PTSD，“是否看到遗体和残肢”、“是否受伤”、“震前震后一起生活的人是否一样”等因素也与PTSD存在着相关性［22］。除此之外，家庭财产受损情况也与PTSD存在着相关性，房屋倒塌或其它家庭财产受损者其PTSD患病几率高于未受损者［23］。上述研究说明地震所造成的破坏程度与PTSD之间存在着正相关关系，损害程度越大，患者个体所罹患疾病的危险性越高，而地震所带来的视觉等感官冲击可能会对灾后青少年创伤后成长造成影响。

2.3 社会支持等社会环境因素

地震会造成自然环境破坏，而地震灾害的来临也会对人所生活的社会环境造成影响。这种影响不仅是造成社会关系破裂与重新构建，也可能使得暴露者获得来自于国家、社会和个体层面大量的援助与支持，而从援助政策上实施的灾后移居和重建等措施也会对暴露者的心理健康发展造成影响。社会支持是地震后心理疾患研究常见的分析变量，而现有研究结果显示出社会支持是应对震后创伤后应急障碍等心理疾患的保护因素。Brewin等人通过meta分析证明了社会支持是PTSD发病最强的预测因素，而多个研究者通过实证调查也发现社会支持可以降低暴露者的患病风险［24］。震后的社会支持与震后青少年的心理健康恢复存在着密切关联性，Tian Y等人发现社会支持水平与PTSD患病危险呈现负相关关系，社会支持水平越高，PTSD患病风险越低［13］。这可能是由于社会支持能够对PTSD产生一种保护机制，从而预防或者缓解疾病的发生发展。尽管社会支持被认为是一种重要的PTSD患病保护因素，但是并非所有类型的社会支持都会对PTSD产生正面影响。不同类型的社会支持在自然灾害后PTSD的恢复过程中可能发挥着不同的作用。如Lee等人发现PTSD患者从朋友处获得的情感支持与PTSD症状的严重程度相关［25］，Lau JT等人证明了信息支持对PTSD的保护作用，正面积极的新闻报道能使幸存者减轻心理压力［26］。而在社会支持对PTSD产生作用的过程中，其影响的症状也存在着一定的特异性，如研究者发现领悟家庭内社会支持较低的个体更容易出现唤醒的症状，领悟到家庭外支持较多时，对生活的欣赏及与他人的关系两方面表现出更多的成长［27］。在该方面的研究进展意味着在实施积极的心理干预时，需要借助社会支持体系构建等方法丰富心理干预工具包，从而为青少年的灾后心理重构提供更有效的方法。

2.4 地震后其它心理疾患及心理干预等因素

地震后青少年人群除了易出现不同程度的PTSD症状外，也可能产生其它的心理疾患，如抑郁、焦虑等，这些疾病的发生发展变化也与青少年个体的PTSD之间存在着关联性。而PTSD症状也与创伤后成长存在着正向的相关性，PTSD症状越严重，其创伤后成长越不佳［28］。有研究证明青少年的核心信念、侵入性反刍、主动反刍等也与PTSD存在着相关性，其中侵入性反刍在核心信念与PTSD之间发挥着部分调节作用，其也是PTSD患病的预测因素［29］。面对PTSD的患病风险，针对震后青少年的不同心理危机干预措施有着积极效果。何树德等人发现通过汶川大地震惨境、抗震救灾，以及灾后重建感人情景等短片的视觉暴露，中间以“仪式”和放松活动联结的暴露疗法结合其它疗法对创伤后应激障碍等症状缓解有显著效果［30］。而除了由心理援助工作者实施心理干预外，青少年的应对方式也可以对PTSD症状产生影响。一项研究表明青少年在灾后采取积极应对方式多于消极应对方式，而消极应对方式与创伤后应激障碍呈高相关关系［31］。PTSD存在着多种不同症状，其中不同症状的神经机制可能存在着差异性，如有研究者发现PTSD患者的反应抑制过程与回避症状存在着相关性，而与其它症状之间的相关性并不明显［32］，这为进一步的心理干预提供了线索。

3 地震震后青少年创伤后应激障碍现况研究述评

3.1 现有研究的深度与广度仍显不足

PTSD是地震后流行程度较高的心理疾患，而对现有研究进行梳理后可发现目前针对暴露人群PTSD的研究多集中于震后近中期，对于震后远期如青少年这类高危人群的PTSD患病情况尽管有少量研究涉及，但研究的深度与广度仍然不足。研究设计上，现有研究多集中于针对该类人群的横断面研究，因此仅能反映出受调查对象在某一时点上的PTSD患病情况和相关因素，而对疾病的变化转归情况以及影响转归的其它复杂因素较难明确与把握。研究内容上，PTSD的疾病发展变化与多种因素存在着相关性，由于从总量上针对于该类人群的跟踪研究不足，而即便是横断面研究所涉及到的相关变量也相对较少，这使得大量可能影响疾病的保护因素和危险因素未被挖掘，进而使灾后的心理援助及其效果评价缺乏定量化的精确测量。在对该疾病的影响因素实施梳理时，目前的研究多注重于对相关关系的分析与明确，而对于不同变量之间的相互作用机制分析较少，这也影响了针对该类人群实施心理干预的对策拟定和效果评估。研究方法上，PTSD的影响因素分析过程中，现有的研究者多是从某一个角度切入，而其研究方法也多为单一的研究方法。如预防医学与公共卫生研究者多是借助于传统的统计学与流行病学方法对研究对象展开数据收集与分析，而基础或临床研究者则多是依靠实验科学方法切入对该课题的分析与探讨。

3.2 未来研究的热点与方向展望

尽管目前针对青少年的灾后心理研究处于方兴未艾之际，围绕该问题已发表的文献也已成汗牛充栋之势，但对于该问题的相关研究仍然可继续掘进与拓展。在研究设计上，国内研究可待突破的研究方向应强化纵向研究的设计，也应强化对震后远期青少年暴露者的PTSD情况实施跟踪分析。通过对同一类人群的PTSD等心理疾患的纵向研究，可挖掘出更多的相关因素以为心理危机干预和对策拟定提供更为科学的证据。在研究内容上，研究者可不断在现有变量选择基础上，纳入更多的相关变量进行分析，这些变量既可以是人口社会学特征等因素，也可以是心理学和临床治疗等相关因素。通过对多变量的综合分析，研究者可以更明确相关影响因素。而在研究内容上除了对影响因素的简单梳理外，还可以针对不同因素之间的相互作用进行深入的分析，这为探讨变量之间的相互影响机制奠定了基础。在研究方法上，可预期的发展方向之一是不同学科间可在针对该问题实施分析时推进研究方法的相互借鉴与融合，从而能够从宏观环境、中观人群和微观生化影像等角度综合性分析PTSD的相关影响因素。而除了多学科之间在方法上的相互借鉴与使用外，还可展望的一个重要方向是对现有研究方法的不断创新与发展。如流行病学调查分析中，研究者不仅可以借助于传统的统计分析方法，也可以借助于社会网络分析等方法来明确人际间的相互关系对PTSD的发展转归存在何种影响，这种方法上的创新性可为心理干预提供更多的信息量，从而为不断优化现有心理危机干预措施提供重要参考。由于PTSD在地震后青少年人群中的高流行趋势，针对该类人群实施持续性的相关研究与分析将具有重要的科学价值和实践意义。

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