冠状动脉搭桥术中腔镜获取桥血管技术的应用进展

高洋 庄熙晶 石磊 高峰 何学志 综述 何学志 审校

(大连市中心医院心血管外科，辽宁 大连 116033)

近年来，随诊心脏外科技术的不断进步，人们对微创手术的要求越来越迫切。冠心病是严重危及人类生命的心血管疾病之一，外科手术患者的人数在逐年增加，因此，对冠状动脉搭桥手术过程中的每个环节的微创理念被逐步提出。从最早的不停跳搭桥到小切口，再到目前的机器人辅助下的微创搭桥手术都取得了令人满意的效果。但仍不能满足我们对微创的更高要求，所以，腔镜获取桥血管技术逐步被人们认识，且受到患者的追捧，据文献报道与传统的开放获取桥血管方式对比［1-9］并没有损伤桥血管，也没有缩短桥血管的通畅时间，而且可以避免术后反复出现腿部感染的情况，具有创伤小、疼痛轻、愈合快、美观等优点。根据近几年该技术的发展，目前作为腔镜获取桥血管的材料可以为:双侧大腿的大隐静脉、双侧小腿的大隐静脉、全腿的大隐静脉及左桡动脉［10-11］。本文将对目前最常应用的获取大腿大隐静脉及其相关技术问题做一综述。

总结目前文献报道［12-13］，于膝关节内侧髁下方做1.0～2.0 cm 小切口，锐钝分离皮下组织，尽量向上游离出大隐静脉长3～5 cm。置入短口套管，导入窥镜和带钝头的采集套管，沿静脉走形分离出皮下单一隧道后，充入CO2气体，撑开皮下隧道，获得操作空间，以钝头分离器充分游离静脉后，换用双极电刀离断静脉分支。在大隐静脉两端结扎切断后将静脉从切口引出，缝合手术切口，术侧下肢加压包扎24～72 h。

1 适应证及禁忌证

总结国内外相关文献，目前认为手术的适应证［14-15］为:患者双下肢患有严重静脉曲张而无法获取桥血管;患有严重糖尿病且(或)变态反应体质的患者，无法长期有效控制血糖及因变态反应无法应用有效抗生素;患者为老年肥胖女性［16］，小腿脂肪大量堆积且组织疏松，术后切口不愈合且易裂开的患者;为追求美观及防止切口感染而要求腔镜小切口取静脉。手术无绝对禁忌证，其相对禁忌证［17-18］为:大隐静脉走行变异，无法寻找大隐静脉，过度破坏性的查找损伤大且易损伤膝关节内侧韧带;体外循环过程中(肝素化后)，临时需要搭桥的患者。

2 优点及缺点

根据文献报道其优点为:避免了术后腿部反复感染［19］，切口小，疼痛轻和水肿减轻，愈合快，美观。文献报道其缺点为:存在皮下淤血、淋巴漏、CO2潴留、阴囊气肿和气体栓塞等并发症，且费用较贵。

3 并发症的预防及处理

总结国内外文献报道［20-22］:根据术后并发症出现的概率大小依次为:皮下淤血、CO2潴留、阴囊气肿、淋巴漏、活动性出血、气体栓塞［23-25］。皮下淤血最为常见，且均于2 周～2 个月完全消退;CO2潴留无需处理均可以吸收;阴囊气肿多于1～12 h 自行消退;根据经验我们将淋巴漏分为轻度(＜50 mL/24 h)、中度(50～150 mL/24 h)、重度(＞150 mL/24 h);活动性出血的多数原因是离断分支的残端出血，绝大多数情况可以通过加压包扎及(或)输血等对症治疗而治愈。下文将对临床工作中出现且需要处理的淋巴漏及活动性出血的预防、诊断及处理进行阐述。

3.1 淋巴漏的预防

诊断及处理:腹股沟区是人体淋巴管最密集的部位之一，根据其解剖及分组情况，因腔镜取大隐静脉长度的要求，很多时候需要对腹股沟区的大隐静脉末段进行分离并离断，这时极易损伤腹股沟区浅部下群淋巴结(沿大隐静脉末段两侧纵形排列的淋巴结)的淋巴管。出现淋巴漏在术后4～7 d。诊断标准为亚甲蓝染色，溢液呈蓝色。观察淋巴漏部位主要在大隐静脉的末段体表切口处及膝关节内侧切口处。对我院370例应用腔镜获取桥血管技术的患者进行观察，其淋巴漏发生率为2.1%～4.7%。我们将其分为轻、中、重度淋巴漏。轻度的淋巴漏主要表现为:仅在膝关节内侧切口处无色透明的渗出液＜50 mL/24 h，我们给予局部加压包扎，必要时给予切口周围组织间断缝扎;中度淋巴漏主要表现为:不仅在膝关节内侧切口，同时在大隐静脉的末段体表切口处均有无色透明的渗出液50～150 mL/24 h，我们选择位置最低点行穿刺引流并局部加压包扎，同时给予0.5 mg 阿托品肌肉注射，3 次/d，2～3 d 后可以得到满意的效果;重度淋巴漏主要表现为:在大隐静脉的末段体表切口处有无色透明的渗出液＞150 mL/24 h，以上方式保守治疗仍有淋巴漏存在的，我们选择扩大大隐静脉的末段体表切口长3～5 cm，给予淋巴漏口广泛缝扎的治疗方式，手术关键是确定淋巴漏的部位，对漏口和可疑部位全面缝扎。

3.2 术后出血的预防、诊断及处理

术后出血多与取大隐静脉过程中分支离断后出血、钝性分离创面渗血、多种原因致凝血功能障碍有关。预防办法为:尽量在完全离断所有分支后进行肝素化;离断分支血管尽量使用双极电刀;遇到特别粗大的分支血管(直径＞3.0 mm)，必要时可以在对应体表切一长约5 mm 的切口给予结扎后离断;钝性分离操作规范轻柔;完成静脉获取后，排除隧道内残留积血，缝合完毕后，立刻应用弹力绷带并局部加压包扎。出血处理办法:小静脉、少量创面渗血及皮下淤血，无需处理，应用弹力绷带并局部加压包扎可以获得满意的效果。大静脉断端及创面渗血严重情况的诊断办法:大多为中低温体外循环下同时行搭桥及瓣膜手术后。患者术后引流液无明显增加并排除引流液入胸腔情况后，血色素逐渐下降，且经积极输血治疗后血色素仍再次持续下降;观察取血管大腿的直径明显大于对侧且皮肤张力高(患侧对应部位直径大于对侧)，此时大多数不需要二次腔镜探查止血，应积极给予输血补液维持患者生命体征平稳，局部尽量提高压力包扎，但前提为可触及患肢良好的足背动脉搏动，同时注意观察患肢皮肤颜色，防止缺血坏死，注意包扎部位出现骨筋膜室综合征等。

4 结论

目前国外腔镜获取桥血管技术已开展近10 年，近3 年国内逐步开展此技术。经过大量的国内外文献报道，其与传统开放式相比较，并不加重桥血管的损伤，也不影响其远期通畅率，此项技术安全可行。而且还可以避免术后腿部感染的反复出现，具有创伤小、疼痛轻、愈合快、美观等优点。目前国内开展此项技术的医院比较少，应该加以发展壮大。鉴于其操作技术成熟、简单易学［26-27］、安全等优点，随着患者对微创理念的要求逐渐增加，腔镜获取桥血管技术在全国范围内将被广泛使用，届时将为患者提供更加优质的医疗服务。

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