严重骨盆骨折的早期救治

董谢平

严重骨盆骨折是指骨盆环失稳定的骨折，常伴有失血性休克、严重的并发症和合并伤，主要由交通事故、高处坠落和重物砸压等高能量创伤所致，以青壮年患者居多，早期死亡率较高。在地震、矿难等自然和人为灾害事件中，严重骨盆骨折患者往往成批出现，且伤情严重，常常危及生命。因此降低骨盆骨折的死亡率一直是创伤骨科界面临的挑战性课题，随着医疗技术水平的提高，新理念、新技术的不断出现，对严重骨盆骨折治疗决策的探讨也在不断取得突破。

1 伤情评估与急救处理

骨盆骨折常会发生休克，休克率可高达30%～60%，严重骨盆骨折的死亡率可达25%～39%。严重骨盆骨折患者的早期死亡多发生于伤后数分钟至数小时，争取创伤后1h的黄金时间是救治成功的关键，这也就是所谓的“黄金1h”。因此，及时准确的诊断和早期有效的处理显得十分重要［1］。骨盆骨折往往是多发伤的组成部分，及时了解损伤机制和进行初期简捷的全身体格检查，既是诊断多发伤的必要程序，也是早期发现骨盆骨折的措施。文献报道中12．1%～37．3%的多发伤患者有骨盆骨折，在早期救治阶段中延迟以致遗漏骨盆骨折的情况仍时有发生，为此，Freeland在检查多发伤伤员的“CRASH PLAN”方案(即循环、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经)中将P(骨盆)列入，以提醒医师关注骨盆损伤［2］。

对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并发和伴发损伤。严重骨盆骨折患者既要争分夺秒地抢救，尽量减少不必要的检查和搬动，又不能因满足于对某一部位或脏器的诊断和处理而漏诊。应进行全面有序的体格检查，对症状及体征的变化加以分析判断，常规作诊断性导尿、直肠指诊等，充分利用X线、B超、血尿常规及简单的胸腹腔穿刺，避免遗漏合并伤的诊断和治疗。

80年代初Mcmurtry等［3］针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。

A(airway气道):通畅呼吸道，注意胸部损伤、气管插管、闭式引流等。

B(bleeding出血):扩充血容量，在上肢建立2条以上静脉通道，重症患者深静脉置管，快速输血输液。重者输O型血，输注5 000ml液体和血液后给予新鲜冻干血浆2～3个单位(1个单位=200ml)和血小板7～8个单位(1个单位由400ml全血制备)，使用抗休克裤，监测凝血功能。

C(CNS中枢神经系统):过度通气，保持PaCO2在30～35mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，应用肾上腺皮质激素。

D(digestive消化):疑似腹内脏器损伤时，行腹腔穿刺或脐上诊断性腹腔灌洗。

E(excretory排泄):检查尿道、膀胱有无损伤，常规留置导尿，导尿失败时行耻骨上膀胱造瘘。

F(fracture骨折):检查骨盆及其他部位骨与关节有无损伤，并进行快速有效的固定，以防继发损伤的发生。

由美国外科医师协会创伤委员会提出的高级创伤生命支持原则(advanced traumatic life supporting protocol，ATLS)强调一个经过严格培训的高素质急救团队是实施创伤急救的必要条件。最新版的ATLS手册指出，对骨盆骨折患者应先进行血流动力学状态复苏，然后采用简单实用的方法暂时机械稳定骨盆，待全身状态稳定后采取进一步治疗。ATLS急救原则的应用和推广，大大有利于伤后院前急救治疗。其优先处理的顺序依次是:气道、循环、中枢神经系统、消化系统、泌尿生殖系统和骨折;临床路径主要由4大步骤组成:(1)初期评估——依次围绕气道是否通畅及呼吸动度，循环系统状态、失血量和失血原因分析，包括瞳孔对光反射和Glasgow评分等中枢神经系统评价等进行初步评估。初期评估应由有经验的医师在3～5min内完成。(2)初期复苏——通畅气道和改善血流动力学状态、纠正失血性休克等。(3)二期评估——借助各种必要的辅助检查进一步评估气道通畅性、有无肋骨骨折或气胸存在，评价心血管功能及血流动力学状态，评价中枢神经系统状态、是否存在颅骨骨折、脊髓损伤等。(4)最终处理方案的决定。

2 骨盆固定与止血

严重骨盆骨折所致的死亡大都是由直接或间接出血引起的，因此，有效地控制出血是降低死亡率的首要环节。

Garbuglia等［4］研究表明，早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救具有十分重要的意义。对不稳定性骨盆骨折及时进行骨盆固定，恢复骨盆的解剖结构对控制骨盆出血作用明显。骨盆外固定架的早期应用，可以快速复位骨折，稳定骨盆，减少盆腔的容量，缓解出血，为病人复苏创造条件。AO急诊骨盆钳急诊外固定后可使55%的循环不稳定病人转为稳定。由于骨盆外固定架安装相对简便，可以达到良好的固定和止血效果，因此，应该作为一种急救措施加以应用［5］。

充气抗休克裤可使腹内压升高，降低血管壁内外的压力梯度，从而使出血减少或停止;同时对不稳定骨盆骨折也有固定作用，可防止损伤进一步加重。虽然抗休克裤的作用是肯定的，但应该慎重应用，因为长时间充气易引起下肢的筋膜间隙综合征，在松气后也可引起严重的低血压，同时还妨碍多发伤中腹部和下肢情况的检查及血管的处理，救治成功后还易继发下肢深静脉血栓(DVT)。

马里兰急诊医学院介绍了用一个大床单外压固定骨盆的简易固定方法，即将一条折叠成与伤员脐耻联线长度等宽的大床单自其臀后穿过并展平，再将两端拉紧分别跨过双侧髂前上棘后交叉固定于腹部。用床单挤压骨盆和腹部有类似抗休克裤的作用，而且可使外旋的前后挤压型的骨盆骨折复位。根据对骨盆的挤压原理设计制作的各种类型骨盆固定带甚至腰带也能达到固定止血作用。近年出现的负气压式骨折固定气垫采用真空成型原理，将气垫内空气抽出，形成硬性固定成型体，可以对不同体型患者提供固定支撑作用，固定效果更为确切。

抗休克裤和骨盆外固定架难以控制的疑似骨盆内动脉损伤造成的大出血，应行经股动脉插管髂动脉造影术，若发现动脉出血，应立即对出血血管行栓塞术，该方法简便、安全、有效，可以明显降低其死亡率和并发症。若采取上述措施10～15min后患者仍存在血流动力学不稳定的征象，则必须立即进行切开手术探查止血。

3 多科会诊与专科救治

严重骨盆骨折的治疗是一个多学科协同诊疗的过程。多学科协同，正确判断伤情，快速、及时、有效的治疗是严重骨盆骨折早期急救治疗的原则，也是降低严重骨盆骨折死亡率的关键。严重骨盆骨折在早期处理中首先必须以保证生命体征稳定为前提，在急诊外科以接诊、复苏和转送为主要职能的大多数医疗机构里，要避免过分强调专科治疗而延误或加重病情，失去抢救生命的时机。有合并伤和伴发伤的严重骨盆骨折者应由急诊科医师负责伤员的急救、复苏，并进行必要的检查作出初步诊断，再酌情邀请相关科室医师会诊，进行特殊检查，进一步明确诊断并作相应的紧急处理。最后由急诊科负责医师牵头，有关外科专业医师共同讨论确定伤员全身伤情和部位伤的严重程度、总体治疗方案、需优先治疗的部位伤、各专科协作治疗的程序等事宜。

在设有能独立承担创伤手术的创伤外科医疗机构中进行救治时，兼备急诊与大外科综合知识与技能的创伤外科医师可以独立作出全面的病情判断和手术，较之上述急诊接诊多科会诊的急诊外科模式具有明显的优势，能大大减少请求多科会诊、进一步辅助检查、集体讨论所增加的时间，极大提高救治效率。

4 损害控制与确定手术

严重骨盆骨折患者伤情严重，临床上很难一步完成其全部治疗，只宜先行简单的外固定及牵引，以防止继发出血及保护骨折端附近的血管神经免遭继发损伤。因为严重骨盆骨折患者在失血过多情况下机体处于应激状态，防御机制削弱，凝血功能不足，抗感染能力降低，如在危重期间行内固定术，将易招致严重感染，并加重患者的创伤及继发出血，对患者造成致命的打击。

1993年美国腹部外科医师Rotondo等［6］首先提出损害控制理念，即在病情不可逆阶段发生前简化复苏手术，停止复杂手术，进入重症监护病房恢复至生理状况允许后才做最终手术，其目的是打破失血性休克导致的“三联征”(代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍)。根据损害控制理念，骨科医师提出了“骨科损害控制”的观点，即全面评价其外伤程度，危重患者仅予止血、临时固定、控制进一步污染，监测各项生理指标，限期在各项生理指标稳定时施行骨折内固定术。

骨盆外固定架一般作为临时措施，其复位和固定作用有一定限度，对有明显移位的Tile B型和C型骨盆环骨折，最好在伤情稳定后，实行切开复位内固定手术治疗，以有效固定骨盆的解剖结构，减少并发症，缩短康复期。若骨盆骨折为稳定性骨折，同时合并需要手术干预的髋臼骨折，应根据髋臼骨折的严重程度及是否合并股骨头脱位等情况，具体分析，先予股骨牵引，待全身情况稳定后，争取2周内处理髋臼骨折，以恢复患髋功能，降低病残率［7］。

5 合并伤与并发症处理

严重骨盆骨折多有合并伤，如血管、神经、肠道、尿道、阴道等损伤，应在治疗骨折的同时妥善治疗合并伤。患者由于受创伤及手术双重打击，身体抵抗力严重下降，加上合并伤存在，全身炎症反应及感染概率大大增加;同时因长期卧床、活动受限和昏迷等，易发生呼吸道感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症。因此对这类病人应常规使用抗生素，及时引流，但应避免长期使用大剂量广谱抗生素，以免出现二重感染或重要脏器受损。同时通过机械方式(早期活动、穿弹力袜、空气波按摩等)和药物方式(阿司匹林、低分子肝素、利伐沙班等)预防下肢深静脉血栓形成。值得注意的是，严重骨盆骨折及多发伤病人尚可发生致命性的挤压综合征和脂肪栓塞综合征等，临床上若出现急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血等表现，应迅速采取相应的处置措施。

综上可知，严重骨盆骨折危害严重，整个救治链中相关救治人员的专业知识及其对伤情的认识和及时处理是早期救治成功关键。只有将其作为系统工程研究对待，把握好每一个救治环节，正确进行伤情评估与止血固定等院前院内急救处理，灵活运用损伤控制性技术，方能最大限度挽救生命、降低残障。

［1］梁伟之，黄志．10例腹腔脏器损伤合并骨盆骨折救治的回顾性分析［J］．中国急救医学，2007，27(7):663-664．

［2］刘沂．骨盆与髋臼骨折［M］．上海:上海科学技术出版社，2004:42-43．

［3］Mcmurtry R，Walton D，Dickson D，et al．Pelvic disruption in the polytraumatized patient:a management protocol［J］．Clin Orthop，1980，(151):22-30．

［4］Garbuglia A，Bossi E，Ronzani C，et al．Severe pelvic in juries:indications and techniques of skeletal fixation［J］．Chir Ital，1998，50(5-6):61-71．

［5］王凯夫，唐树尧，杨林，等．43例重度骨盆骨折合并多发伤的救治分析［J］．中国急救医学，2008，28(6):547-549．

［6］Rotondo MF，Shwab CW，McGonigal MD，et al．‘Damage control’:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］．Trauma，1993，35(3):375-382．

［7］Lardinois D，Krueger T，Dusmet M，et al．Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest wall for flail chest［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(3):496-501．