肘关节镜在尺骨冠状突骨折中的应用

谢波综述，杨洪彬审校

肘关节镜在尺骨冠状突骨折中的应用

谢波综述，杨洪彬审校

（泸州医学院附属医院骨与关节外科，四川泸州646000）

尺骨冠状突是肘关节前方稳定的重要骨性结构，当发生骨折时常合并临近骨性结构或软组织损伤，导致肘关节不稳，多需手术治疗。目前传统的手术方式往往创伤大，并发症较多，术后恢复缓慢。肘关节镜具有微创，并发症少，康复快等优点，因而近年来，肘关节镜技术逐渐开展应用于尺骨冠状突骨折，实践证实其临床效果满意。但因其手术难度大，应用局限，报道也较少，现将肘关节镜治疗尺骨冠状突骨折的最新进展作一综述。

1 尺骨冠状突的解剖

正常成人尺骨冠状突平均高度约15 mm，约为尺骨近端前后径的40%，是尺骨近端干骺部向前方延伸的部分，它能够对作用于肘关节向后的应力起到静力限制作用[1]，同时在控制肘关节肱骨滑车-尺骨鹰嘴关节的绞链连接及旋转活动稳定性中是不可缺少的部分[2]，因此是一个稳定肘关节的重要结构。在正常的肘关节中，建立肘关节镜的外侧入路，观察前间室，均可不同程度的看见肱骨滑车，尺骨冠状突，冠状窝及内侧关节囊，其中近端前外侧入路最安全[3]。

2 尺骨冠状突骨折的机制

尺骨冠状突在受到创伤的时候容易发生骨折，其发生率相对较低，不同的文献报道在肘关节脱位中尺骨冠状突发生率约为2%～15%[2]。由于冠状突周围紧密的联系，使尺骨冠状突骨折很少单独出现，而通常与肘关节周围其它骨性结构或软组织损伤相伴随。目前尺骨冠状突骨折的受伤机制主要分两种[4]；伸直型屈和曲型。

3 尺骨冠状突骨折的分型及诊断

目前尺骨冠状突骨折的临床应用较多的分型，一种是Regan[5]根据侧位X片上尺骨冠状突骨折的大小将尺骨冠状突骨折分为3型：Ⅰ型为冠状突尖的撕脱骨折；Ⅱ型为骨折块＜50%冠状大小；Ⅲ型为骨折大小超过冠状突大小的50%，每一型骨折又可根据是否合并肘关节脱位分为A，B两个亚型。另一种O’Driscoll[6]等基于骨折线解剖位置的分型：Ⅰ型为涉及冠状突尖部的骨折；Ⅱ型为骨折线涉及前内侧突起的骨折；Ⅲ型为通过冠突基底部的骨折，根据冠状突骨折块的大小，上述三型还可细分为更多的亚型。诊断时主要依靠受损情况，临床查体及辅助检查，其中CT三维重建被证实能提高不同检查之间判定的相符程度，从而有利于骨折分型[4]。

4 尺骨冠状突骨折的传统治疗

Regan根据骨折块的大小进行分型，Ⅰ型骨折建议非手术治疗，O’Driscoll[6]等报告认为肘关节不稳定能由更小的骨折引起，如Regan-MorryⅠ、Ⅱ型或者O’DriscollⅠ、Ⅱ型，而且此类骨折比以往想象的要复杂，通常伴有导致肘关节稳定的尺侧副韧带或桡侧副韧带损伤。因而目前对Regan-MorryⅠ、Ⅱ型尺骨冠状突骨折是否手术还是保守治疗具有争议。综合以上因素，目前，对于伴有肘关节不稳定的Regan-MorryⅠ、Ⅱ型，多数学者建议性切开复位内固定治疗[7]，Ⅲ型骨折常会引起严重的肘关节不稳定，因而Ⅲ型骨折需切开复位内固定治疗。Manidakis[8]等总结文献指出目前常采用肘前侧、内侧、后侧入路切口，当合并桡骨头骨折时还可采用外侧入路切口，暴露骨折；根据骨折块大小采用钢板，空心螺钉或者实心螺钉固定以及可吸收螺钉，缝合或者带线锚钉缝合，必要时行冠突重建等。并有学者指出术中借助膝关节前交叉韧带重建时使用的导向器，可以更方便的保证骨折的复位及螺钉固定的良好位置[9]。其传统手术切开治疗疗效满意，但也有文献报道多种切开复位行骨折内固定及关节囊修复的方法均要求较大的切口[5，7，10]。由于传统的切开复位行骨折内固定技术,为了使骨折部位显露更佳，要求广泛的暴露，往往要将一部分前关节囊从尺骨近端游离，这不仅操作困难，还损伤骨折片的血供，同时，周围软组织的剥离会影响骨折片之间的连接，从而残留肘关节不稳定。另外，前关节囊的完整性受损也会使其作为肘关节稳定结构的作用丧失。因而传统的手术治疗往往创伤大，手术并发症较多，术后恢复缓慢。

5 肘关节镜的发展

肘关节镜由Burman首先于上世纪30年代提出，早期认为肘关节周围解剖复杂，肘关节不易行肘关节镜手术，因为肘关节镜造成的血管神经损害的危险远大于肘关节镜诊治带来的益处，并认为肘关节不适合行关节镜检查，但1年后，Burman更改自己的观点，认为肘关节镜能清楚关节肘关节内情况。随着技术的发展和设备的更新肘关节镜逐渐发展，特别是80年代中后期，Andrews[11]等提出仰卧位，提出经前外侧，前内侧及后外侧肘关节镜手术入路，使肘关节镜手术操作规范化；1989年Poehling等[12]等发展了俯卧位技术，被认为是肘关节镜技术最大的进步之一；1992年O’Driscoll等[13]开展了侧卧位，也被认为非常有利于肘关节镜手术。以上3种手术体位的应用，促进了肘关节镜的发展，目前常用的是俯卧位和侧卧位，由于考虑大多数手术的适应症，特别是后间室的疾病，多数临床医生手术时考虑俯卧位是肘关节镜理想的手术体位[14]。在对肘关节镜常用手术入路的解剖研究中证实肘关节镜近端前内侧入路距离相应的神经、血管距离更远，操作更方便的优点，目前常为初始入路的选择[3]，提高了手术操作的安全性。同时关节镜手术也被证实其探查关节的手术切口小,损伤小，关节内可得到完整探查[13]，能详细的了解整个关节，因无需打开关节的各个组成结构，保证了关节完整的联合，减少了术后疼痛，有利于术后康复。从而肘关节镜的检查及治疗得到普遍接受，肘关节镜有了很大的发展。Gregory等[15]综合性回顾研究肘关节镜的并发症指出其发生率约为14%，其中大部分的并发症是轻微的，可以避免的。故肘关节镜手术成为肘部疾病一种有效的微创治疗，是一种安全的技术[13,15-16]。近年来，小关节镜器械与技术的发展，使肘关节镜的适应症逐渐增多，在肘关节内游离体、滑膜炎、剥脱性骨软骨炎、退行性骨关节炎、风湿性关节炎、肘关节黏连松、肱骨外髁上炎、关节感染、后外侧旋转不稳等疾病中取得了较好的疗效[17],并且开始在肘关节急性创伤中应用[18]。

6 肘关节镜治疗尺骨冠状突骨折的手术方法和愈后

肘关节镜具有微创，术后恢复快，并发症较少等优点，使其尺骨冠状突骨折开始使用肘关节镜下手术治疗。然而，当应用肘关节镜技术时，需对肘关节周围的解剖结构熟悉[19]。在对肘关节镜的常规手术入路研究中，近端前外侧入路可较好的观察尺骨冠状突，可对尺骨冠状突骨折复位提供好的视野，有利于手术的操作[3]。目前肘关节镜治疗尺骨冠状突骨折的手术方法各有差异，但术后总体愈后好。国外首先进行肘关节镜下尺骨冠状突骨折复位的Adams等[20]应用前交叉韧带(ACL)固定器，关节镜下骨块复位，ACL导向器临时辅助固定骨块，根据ACL导向穿克氏针固定骨折块，然后常规克氏针钻孔由后向前固定空心螺钉。如果骨块太小，而且没有关节囊相连，都选择去除。随访并指出，患者功能恢复好，无明显疼痛，能正常的完成工作及业余爱好，并推荐对于独立和小而粉碎性的尺骨冠状突骨折使用肘关节镜治疗。接着Hausman等[21]的手术方法是先建立标准的近端前内侧入路，然后建立前外侧入路，清理关节腔后，骨折端清理后，直视下应用关节镜抓紧器抓着骨折块复位，在尺骨干近端后方，透视辅助下克氏针1或2根穿过骨折块基底部，确定骨折复位满意后，抓紧器抓住穿出骨折块的克氏针，按常规手术步骤由后向前固定空心螺钉，根据骨折块大小常规给以1、2两枚空心螺钉固定。如骨折块不能应用空心螺钉固定，可采用缝线环扎缝合术，先在保护尺神经下缝线经皮下穿过内侧尺骨近端，再穿过进入近端尺桡关节，穿过外侧尺骨，缝线最后尺骨后侧皮下打结固定，维持骨折块复位。如骨块太小，而且没有关节囊相连，选择去除，缝线缝合关节囊，随访发现术后效果好。Haddad[22]等也对尺骨冠状突骨折较小给予关节镜下切除，结合回顾文献及自己的病人随访指出，效果满意。国内欧阳侃等[23]采用另一手术方法，常规肘关节镜手术步骤及入路，清理关节腔和骨折断端处理后，肘关节前方小切口，保护周围神经、组织，肘关节镜直视下建立前方套管入路，利用交换棒辅助复位，克氏针固定，根据骨折块大小按常规由前向后植入1或2枚空心螺钉固定。结果肘关节镜下及术后X片均显示骨折复位良好，骨折螺钉位置与骨折线垂直，无并发症，Mayo肘关节功能评分均为优。杨顺[24]采用关节镜下辅助探钩复位尺骨冠突骨折，复位满意后，除由后向前空心螺钉固定骨折外，还使用克氏针固定骨折块，如应用克氏针，针尾折弯后留皮下，术后回访，骨折均愈合，总体优良。待骨折处理后，术中再检测肘关节的稳定性再做相应的处理[20-24]。经肘关节镜治疗尺骨冠状突骨折术后处理与传统手术相比：其术后需外固定时间更短；其微创，术后感染几率小，切口术后疼痛较开放手术减轻，有利于病人的关节活动；同时尺骨冠突骨折在肘关节镜下复位更加接近解剖复位，减少关节疼痛；骨折固定稳定，有利于术后的早期康复锻炼，减少肌肉萎缩，防止肘关节的僵硬和创伤性关节的退变，获得良好的功能；在后期的随访中，异位骨化的发生率明显率明显小于开放手术，术后外观无明显瘢痕，不影响美观，同时减少了由于开放手术形成的瘢痕对关节功能的影响。故当发生关节内骨折时在关节镜下直视复位，骨折断端复位更加满意，关节面更加平整，更有利于解剖复位，减少了创伤性关节炎的发生几率，同时可以诊断和治疗伴随的的关节内其他损伤，提高疗效。

7 结论和展望

肘关节镜的优势使其在尺骨冠状突骨折治疗中逐渐应用起来，其疗效满意，主要用于Regan-Morry分型Ⅰ，Ⅱ型骨折。肘关节周围重要的血管和神经交错，在使用肘关节镜手术入路时要通过这些复杂的解剖结构，同时肘关节腔间隙不规则、狭窄、弧度大等解剖特点，使肘关节镜手术器械操作受限。因而在肘关节镜手术中仍有损伤神经、血管的较大风险，同时肘关节镜手术技巧要求高，学习时间长等弊端限制了肘关节镜技术的发展。而且肘关节镜下对尺骨冠状突骨折的认识目前没有统一，没有提出最佳手术适应症，其手术过程也还没有相对简单和方便的操作方法，总体应用较少。随着以后肘关节镜设备的更新，认识的提高以及手术技术的进步和娴熟，将有更多医生在临床中应用肘关节镜技术治疗尺骨冠状突骨折。

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（2015-03-24收稿）

R681.7

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.029

谢波（1985-），男，硕士生。E-mail：xiebokite@163.com