腹腔镜保胆取石手术成败因素分析

杨雄业，李宇博

(阆中市中医医院普通外科，四川 阆中 637400)

腹腔镜胆囊切除术自开创以来，因其微创效果突出，受到全球医生、患者的关注和推崇，被列为“金标准”术式［1］。但胆囊切除术后出现的诸如如消化不良、长期腹泻［2］、影响患者结肠癌发病率［3］等长期并发症也不得不引起重视。腹腔镜和胆道镜技术的熟练使用，使得手术中取净胆囊内的结石从技术上变得可行［4］。我院自2010年11月开展腹腔镜联合术中胆道镜保胆取石手术，有成功的经验，也有失败的教训。本文就这96例患者临床资料进行总结，分析影响腹腔镜保胆取石手术成败的各种因素，并探讨应对这些因素的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集阆中市中医院腹腔镜手术室自2010年11月至2014年9月登记的所有腹腔镜保胆取石病例的临床资料，共96例。

本组病例男性37例，女性59例，平均年龄(44.6±12.5)岁。其中单发胆囊结石患者76例，多发结石患者20例;有症状胆囊结石患者34例，无症状胆囊结石患者63例;术前胆囊收缩功能试验正常者79例，异常者17例。

1.2 手术方法

采用常规四孔法行该手术［5］。所有病例均采用气管插管全身麻醉，手术由肝胆外科不同医疗组完成。观察孔常规位于脐部周围，操作孔3个，自剑突下沿右侧肋缘下3 cm分布。如胆囊周围存在粘连，先行松解，操作过程确保胆囊浆膜不受损伤。术中采用电凝钩于胆囊底部(靠近肝膈面，以免术后粘连)开一小孔，置入胆道镜探查胆囊内部，并用取石网篮套出结石，胆道镜冲洗胆囊内部胆固醇结晶。3－0可吸收缝线两层法连续缝合胆囊底部开孔，并确保胆囊开孔处浆膜表面光滑。于温氏空放置腹腔镜引流管，胆囊周围放置防粘材料，手术结束。

2 结果

96例腹腔镜保胆取石手术中，82例手术成功(成功率85.4%)，术中胆道镜证实结石取净，术后无确切并发症，术后彩超证实无残余结石。9例中转为腹腔镜胆囊切除术(中转率9.4%)，5例出现术后并发症(并发症率5.2%)。

9例中转为腹腔镜胆囊切除术原因为:1例胆囊明显萎缩，胆囊壁厚，预计保胆手术效果不佳;3例胆囊结石患者结石位于胆囊颈管处(未完全嵌顿)，术中取石较困难;5例患者经术中探查发现胆囊与十二指肠或大网膜致密粘连，预计保胆取石术后患者症状难以缓解。术后近期并发症为继发胆总管结石3例;术后胆瘘1例;剑突下切口愈合延迟1例。

3 讨论

胆囊结石病是临床上一种常见病、多发病，发病率占正常人群10%左右。长期以来治疗胆囊结石的方法是行胆囊切除术，而以腹腔镜技术为代表的微创手术方法加快了外科医生胆囊切除的步伐。“重视胆囊的功能、发挥胆囊的作用、保护胆囊的存在”的理念进步，使得腹腔镜保胆取石手术在近几年越来越受到推崇。与传统的腹腔镜胆囊切除术相比较，其具有祛除病灶、保留功能的优点，同时该手术胆道损伤的发生率明显较胆囊切除术低，手术的安全性大为提高［7］。但在其开展的过程中，特别是在基层医院推广的过程中，如何尽可能成功的完成手术并避免术后并发症是手术医生需要关注的问题。故我们通过这一组病例，分析影响腹腔镜保胆取石手术成败的因素，并总结经验教训。

3.1 重视术前评估

从我们这组病例中可以看出，9例患者需中转为传统的腹腔镜胆囊切除术，中转率为9.4%。我们认为这组病例中较高的中转率是由于在学习曲线内，特别是在早期开展腹腔镜保胆取石手术时，缺乏经验导致的结果。仔细分析这9例病例的处治过程，我们发现术前高效的评估患者是否能够有条件、有必要进行保胆取石手术是决定手术成败的关键。从另一个角度来讲，要度过学习曲线，就必须学会如何术前较好的评估病例［8］。我们体会，腹腔镜保胆取石手术的学习曲线至少超过15例。

3.1.1 术前判定胆囊形态 胆囊结石形成的原因多种多样，目前没有准确的依据能够阐释结石形成的详细过程［9］。但我们认为胆囊的形态学改变可能是结石发生的其中一种因素。部分患者胆囊呈折叠状，可能导致结石容易形成;部分患者因为胆囊炎形成与周围组织的粘连，也可能导致胆汁排泄较差继而形成结石。在术前了解患者胆囊的大小，明确有无胆囊壁的增厚，有利于评估患者保胆取石术后的近期和远期效果。我们体会，术前经彩超行胆囊收缩功能试验，具有一定的意义［10］。胆囊收缩功能较佳的患者，而此时没有右上腹疼痛的症状，术中保胆的几率也较高，术后效果较好。

3.1.2 术前判定结石大小、数量及部位 腹腔镜保胆取石的核心要求是结石取净，故了解患者胆囊内结石的大小、数量以及部位尤为重要［11］，这也为术者手术中取净结石提供了保证。行对于小结石，直径较大的结石可以不借助取石网篮而采用钳夹发即可取出结石，而不容易出现结石的遗漏。而对于直径小于0.5 cm的患者，术中术后出现并发症的几率更大［12］。从我们的病例可以看出，小结石易于嵌顿于胆囊管处，导致结石难以取出;同时直径较小的结石也容易在胆道镜的冲水作用下，流入胆总管内形成继发性胆总管结石。

在度过学习曲线后，我们目前的经验是在术前充分了解结石的数量，术中取石量尽可能与术前评估一致。同时对于多发的小结石患者，我们先行予以可吸收夹在不破换胆囊管浆膜的情况下，先行轻轻阻断胆囊管，防止结石掉入胆总管内。对于术前评估胆囊结石位于胆囊管内的患者，建议其行胆囊切除术以增加手术安全性。

3.2 强调术中操作

手术中的操作技巧也是决定手术成败的关键因素，也决定了术中术后并发症发生的几率。我们体会，腹腔镜保胆取石手术的重要技巧在于腹腔镜下对胆囊开孔的缝合。早期我们采用一层间断缝合，这种缝合方法费时，且胆囊表明浆膜面不光滑，也出现了术后瘘胆的病例。目前我们常规采用一线连续两层扣锁缝合。先采用连续内翻缝合法处理粘膜、肌层，接着不打结直接翻转缝合胆囊的浆膜层，最后长线与粘膜层的第一个结尾线打结。采用扣锁缝合的方法，不容易出现技术性的缝合遗漏，安全有效。

术中轻柔的操作，选用适合的手术器械，尽量减少对胆囊的创伤也尤为重要。分离粘连宜远离胆囊，避免破坏胆囊浆膜。胆道镜取出结石后，如发现胆囊壁内的胆固醇结晶较多，可予以胆道镜加压注水冲洗胆囊壁。在将结石移出体外的过程中，强调将结石装入大小适宜的标本带，避免结石破碎导致腹腔或切口感染。当然，术后长期随访患者，服用熊去氧胆酸预防结石的复发也尤为重要［13］。

腹腔镜保胆取石手术是安全、可行的，对于有条件的病例可以在基层医院选择性的开展。但多种因素共同决定了手术是否能够成功，应充分术前准备，加强对这些因素的认识。

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