直肠癌腹部造口位置的个性化选择

彭淼综述，李显蓉审校

（1四川医科大学护理学院，2四川医科大学附属第一医院普通外科四川泸州646000）

直肠癌腹部造口位置的个性化选择

彭淼1综述，李显蓉2审校

（1四川医科大学护理学院，2四川医科大学附属第一医院普通外科四川泸州646000）

肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，约占消化道恶性肿瘤的60%～75%，其中81%～98%为距肛门7 cm以下的低位直肠癌[1]。尽管使用双吻合器使得中低位直肠癌的保肛率提高，但每年我国有十万以上人的仍需要做肠造口，据国外文献报道，国外也有20%～30%的直肠癌患者需要行永久性乙状结肠造口术[2]。直肠癌Miles手术是外科最常施行的手术之一，是挽救生命、延续生命的重要手段，但造口将改变患者的排便方式，给患者带来心理生理上的变化，影响患者生活质量。因此，如何提高造口术后患者生活质量，成为国内外研究的热点。

术前定位是一种个性化的治疗方案，能有效预防造口并发症，使造口者术后易于护理，显著提高造口者的生活质量，但造口术前定位国内外尚未有统一或固定的标准。国外肠造口定位是由专职造口治疗师(ET)在术前确定的，而国内专职造口治疗师数量很少，不能满足直肠癌患者造口定位的需求[3]。为了给造口个性化的术前定位提供依据，现将术前造口定位相关问题综述如下。

1 直肠癌患者腹部造口指征

Miles手术（经腹会阴直肠癌根治术）是治疗低位直肠癌的经典术式，手术将改变患者原有的排便途径，将排便出口移至腹部。因此，低位直肠癌如果采用手术治疗必将考虑腹部造口，直肠癌肿瘤距肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保留肛门的主要因素[4]。半个世纪以来，学术界普遍认为的是直肠癌远端切除长度应大于5 cm[5]，5 cm以下的直肠癌均需要行肛门切除；在腹腔镜下行Miles手术，癌肿距肛门距离可以缩小至3～5 cm[6]。近年来随着技术水平的提升和对术后生活质量的关注不断增加，学术界认为直肠下切缘距离肿瘤下缘2 cm以内，均可考虑吻合[7]，但是低位直肠保肛手术必须要满足下列条件[8]：肿瘤侵犯肠腔＜1周；直肠指诊肿瘤可推动、不固定，肿瘤直径＜3 cm；肛内超声或MRI显示肿瘤为Dukes B、C期；肿瘤下缘距肛缘4～7 cm。但术中探查肿瘤已侵犯盆腔或Dukes D期者不能勉强保肛，仍以传统的Miles术为宜。具体来说，决定是否需要保肛，不可就单一指标确定，要根据患者具体情况综合考虑。

2 造口定位的选定方法

2.1 传统方法：术中定位

目前，国内大多数医院肠造口多采用传统方法，即由临床医生选择在术中就近拉出肠段造口。造口的位置是由医生在术中临时定位，带有随意性，准确性欠佳，较难判定造口位置是否合理，未考虑到患者皮肤状况、职业、身体需要等[9]，因此，常发生以下问题：①因位置不平坦造成造口袋粘贴困难而引起引流液渗漏，造成患者生活不便或引起造口周围肤损伤；②需频繁更换造口袋而加重了患者的经济负担；③造口位置不良容易导致造口旁疝等并发症的发生；④由于造口位置不当患者看不到造口，造成患者自我护理困难，增加了发生造口并发症的风险，降低了患者的生活质量。

2.2 个性化定位方案：术前定位

2.2.1 术前定位的优势

肠造口手术是否成功，取决于原发病的治愈和造口便于自我护理。要使得造口患者进行有效的自我护理，就必须使造口适应患者的个体差异，更加个性化。术前定位是由经过专科培训的造口治疗师（ET）[10]，手术医师以及患者共同参与，一方面，可以使造口位置的选择更加的科学，合理，另一方面，也可以让患者参与到造口位置选择中来，使得患者能选取最适合自我护理的造口位置，满足患者术后个性化护理的需求。

2.2.2 造口定位的依据

2.2.2.1 最佳的造口位置

乙状结肠造口的理想位置是脐与左髂前上棘连线上1/3的腹直肌处[11]，如造口选择在手术原则和术前定位原则发生矛盾时，应该在两者之间进行权衡。造口的选择应该在尽量保证手术操作，减少并发症的前提下，遵循个性化原则，以满足患者自我护理的需求。

2.2.2.2 合理的造口位置应具有以下特点[12]

①造口位置应使患者自己看清楚和便于自我护理，满足患者自我护理的需求；②在腹直肌脐旁处，利用腹直肌保护造口；③脐上适合坐轮椅式结肠造口患者；④应利于佩戴造口器材，造口部位应避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、浸润区、腰带处以及骨骼隆起处；⑤患者应在平躺、站位、坐位、弯腰等姿势下都能看到造口部位，确保患者处于各个体位时都能看到造口；⑥注意避开骨性突隆出，如髂前上棘，以防止粘贴造口袋不牢固引起粪水渗漏。

2.2.2.3 特殊情况下的造口[13]

①坐轮椅的患者：患者须坐在轮椅上评估造口位置是否合适；②穿戴义肢或者上肢功能不全的患者：须让患者穿戴好辅助器材后方可评估造口位置，使患者能看到并可以触及造口；③若必须同时做两个造口（一般为泌尿道造口和肠造口），应该在左右侧腹部分别做造口，并且两个造口不要在同一水平面上，泌尿道造口位于上方，肠造口位于下方，一方面避免肠造口排除的粪便污染泌尿道造口，一方面避免患者需要佩戴腰带时对另一个造口造成压迫。

2.2.2.4 造口手术的注意事项

手术医师在手术时应就近拖出肠管造口，造口与切口应该保持一定的距离。一方面可以减小对造口处肠段牵拉，降低造口回缩的发生率[14]，另一方面，造口与切口保持一定距离，可防止切口受污染，从而引起切口感染[15]。

3 个性化的造口选择方案在降低造口并发症方面的优势

3.1 术前定位可以降低造口并发症的发生率

造口并发症是影响患者生活质量的重要原因之一[16]，传统定位发生造口并发症主要有造口渗漏引起切口感染和刺激性皮炎、造口旁疝、造口脱垂等，使部分患者自我护理造口困难，如视线不及、不能弯腰、无法束皮带，增加了患者的痛苦，同时也加重了患者的经济负担，对患者的身心都带来负面影响。长期以来，由于缺乏专业的造口技术和护理，导致造口术后并发症发生率较高，严重影响患者生活质量。据报道[17]，手术肠造口的位置与术前预设不一，肠造口术后并发症的发病率为21%～70%，可认为，造口并发症发生率与造口位置选择有一定的相关性。另有研究显示[18]，82例临床对照研究中，术前定位组造口并发症发生率为6.45%（2/31），未做术前定位组并发症发生率为25.49%（13/51）（P＜0.05）。由此可见，在术中进行造口定位，造口并发症发生率较高，而术前进行造口定位，可显著降低造口并发症的发生率。也有研究发现，良好的造口定位也利于患者自我护理，可以显著降低造口周围皮炎以及造口旁疝的发生率[19-20]。造口并发症发生率与患者术后是否能进行正确的造口护理有关[21]，一旦造口给患者带来了护理上的不便，患者就可能采取自认为方便但是不正确的护理方法，从而增加造口并发症的发生率。

3.2 不同造口位置与造口并发症的关系

由于直肠癌术式不同，癌肿的位置和浸润范围不同，可能导致切除的肠段的长度有所差异，再者，患者体形不同，生活习惯不同，因此，即使是同一个病种，选取造口的位置也可能不同。具体来看，在腹部何处做造口最能减少造口并发症呢？

研究发现[22]，在146例造口患者中，急诊手术未行术前定位组并发症为34.21%（13/38），择期手术术前定位组并发症为8.33%（9/108）（P＜0.05），表明术前定位组并发症发生率远小于未行术前定位组。在位置的选择上，左下腹(腹直肌外)造口共92例，包括急诊手术36例，择期手术56例；左下腹直肌内造口共6例（旁中线），全部为择期手术；下腹中线(经切口)的造口48例，急诊手术2例，择期手术46例，结果显示中线造口并发症发生率仅8.33%(4/48例)，且2例为急诊手术组中出现的并发症；择期手术中，传统左下腹(腹直肌外)的造口并发症为10.71%(6/56例)；旁中（中线旁，腹直肌内侧）造口并发症仅为1例。传统观点认为，中线切口造口有引起伤口感染的可能较大[23]，但该研究择期手术中的实际发生率仅为2.17% (1/46例)。这可能与造口袋的正确使用有关。从该报道可以看出，中线造口并发症发生率低于其他位置造口，作者认为中线造口是比较可取的造口位置，但另有报道显示[24]，切口与造口位置距离过近可能引起造口被切口渗液所污染而给粘贴造口袋带来不便，切口和造口位置的安全距离为多少，目前尚无定论。

4 个性化的造口位置选择对造口患者术后生活质量有显著提高

4.1 个性化的造口选择方案在提高造口生活质量中的作用

肠造口自我护理能力是影响患者生活质量的一个重要因素，选择合理的造口位置可以满足患者个体化要求。术前造口选择可以让患者参与到自己的治疗过程来，使得造口选择更加个性化。

患者对带造口生活的影响可以从日常躯体功能、对心理健康、家庭功能、一般症状和副反应、自我生活评价等方面来进行描述。在73例临床随机对照实验中[25]，实验组采用术前选择造口定位，对照组采取传统术中定位，采用生活质量调查问卷进行带造口生活质量调查[26]，结果显示，上述指标对照组得分均小于实验组(P＜0.05)，说明术前造口定位的患者术后生活质量明显高于术中造口患者。梁惠兰的报道显示[27]，术前定位组生活质量受到严重影响和中度影响的占26.6%，轻度影响占73.3%，而未作术前定位组严重影响和中度影响为76%，而受轻度影响的仅23%，显然术前定位组生活受影响的程度远小于术中定位组。在何秀珍、戴晓东的报道中[28-29]，也得出了类似的结论。因此可以认为，术前造口定位由于患者能参与到造口选择中来，能根据自身情况个性化地选择造口位置，这使术后护理更加方便，患者带造口的生活质量有较大幅度的提高。

4.2 提高患者自行换袋率可提高造口患者的生活质量

造口位置的选择应该使患者能够看到自己造口，提高自行换袋率，提高患者自行换袋率是术前定位的目标之一，符合上述条件的造口患者，生活质量有明显的提高[30]，因此选择造口位置时，应该考虑使得患者能够看到自身造口，便于自我护理，提高患者自行换袋率。

5 小结与展望

直肠癌造口患者生理和心理上都承受巨大的压力，相比传统定位方法，个性化的术前定位方法，既满足了手术操作需求，减少造口并发症，又让患者能够根据自身情况选择造口位置，便于患者自行护理，从而提高患者带造口的生活质量。但实际临床工作中，造口术前定位未广泛开展，这可能与关于术前造口定位的相关知识普及不够有关[31]，对于造口护理人员来说，提高术前定位知识的普及率是当务之急，让患者和手术医师都明确合理的造口位置对术后护理的重要性，尤其要与手术医师做好协调工作，让手术医师在术中在不违背手术方案的前提下尽可能地按照术前确定的位置制作造口。其次，展开术前定位还有个条件是增加造口治疗师的数量，提升造口治疗师的业务水平。当各医院应该重视造口治疗师的培养工作，提供更多的进修的机会，让更多的造口护士获得造口治疗师的专业认证，以便更好地开展造口的相关工作，有条件的医院还应该开设造口门诊[32]，为造口人士提供专业化的造口护理。

现阶段，对于何种位置选择造口，患者并发症发生率最小，患者护理最方便，由于患者的存在个体差异，目前报道较少；在开腹手术中，造口距手术切口的安全位置也存在争议[33]，此外，目前还没有开发出用于急诊手术的快速术前定位法，因此术前定位的临床应用还存在一些局限。尽管术前定位广泛实施还有待深入，但是其满足了患者个性化的造口护理需求，是一种值得推广的临床治疗方法。

1.俞霞，杨柳.直肠癌行永久性结肠造口的心理分析与护理[J],家庭护士,2008,6(12):1082.

2.Stamos MJ,Murrell Z.Management of early rectal T1and T2 cancers[J].Clin Cancer Res,2007,13(22):6885-6889.

3.Ridgway PF,Darzi AW.The role of total mesorecta excision in the management of rectal caller[J],Cancer Control, 2003,10(3):205-211.

4.孙学军,吕春华，韩刚，等.超低位直肠癌保肛手术疗效观察[J]，中国普外基础与临床杂志，2013,3(20):313-315.

5.傅晓文，冯双成.低位直肠癌保肛手术96例临床分析与探讨[J]，中国社区医师·医学专业，2010,12(28):58.

6.韩金岩，吴硕东，苏洋.单孔腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)临床应用的初步探讨[J]，现代肿瘤学，2012,20(11):2348-2350.

7.梁天伟，卢永刚，孙铁，等.86例超低位直肠癌保肛手术临床分析[J]，局解手术学杂志,201120(1):30-31.

8.朱惠刚.低位直肠癌46例保肛术临床分析[J]，中国医药导报，2011,8(2):49-50.

9.曲文巧.直肠癌永久性结肠造口的护理[J],家庭护士,2007,5 (12):33-34.

10.郑美春，王玲燕，张惠芹，等.中国造口治疗师的工作情况和专业发展的调查分析[J]，中华护理杂志，2009,44(5): 469-470.

11.Cronin E.What the patient needs to know before stoma siting:an overview[J],Br J Nurse,2013,21(22):1304-1306.

12.黄漫蓉，叶新梅.肠造口术前定位探讨[J]，现代临床护理，2004,3(1):22-23.

13.胡爱玲.现代伤口造口临床护理实践[M]，北京:中国协和医科大学出版社，2010:286.

14.Ricciardi R.What is the effect of stoma construction on surgical site infection after colorectal surgery[J],J Gastrointest Surg.2014,18(4):789-795.

15.徐洪莲，傅传刚.造口术前定位的护理现状[J],中华现代护理杂志,2013,19(33):4065-4068.

16.杨多，孟凡师.影响回肠造口后并发症的因素分析[J]，护理研究,2013,27(9):2733-2735.

17.刘小波，董荣坤，蔡庆和，等.瘘管样造楼术在结肠损伤中的应用[J],西部医学,2011,23(10):1881-1882.

18.梁建群.结肠造口术前定位对减少造口并发症及患者术后生活质量的影响[J],护理研究2010,24(11)：3052-3053.

19.汪红霞.肠造口患者造口并发症的预防及护理[J]，中国现代药物应用[J],2012,6(5):98-99.

20.郑美春，王玲燕，张惠芹.出院后永久性乙状结肠造口患者造口并发症及护理对策[J]，广东医学，2009,30(8):1033-1035.

21Burch J.Stoma management:enhancing patient knowledge [J],Br J Community Nurs,2011,16(4):162-166.

22.吴唯琴，御宝铭.肠造口位置与并发症关系探讨[J]，浙江肿瘤,2000,6(1):6-7.

23.赵辉.肠造口术前定位的临床应用[J]，结直肠肛门外科, 2007,13(4):249-250.

24.刘婷，杜月娥，徐为.老年患者肠造口的术前定位与护理[J]，护理实践与研究，2013,10(20):40-42.

25.朱蓓，魏青，王永媛.术前造口定位对肠造口患者造口适应性及生命质量的影响[J]，护士进修杂志，2013,28(12): 1094-1906.

26.赵继军.QLQc30的应用及计分方法[J].国外医学护理学分册，2005，24(11)：701—703.

27.梁惠兰，李春梅，陈锦坚，等.肠造口术前定位对患者术后生活质量的影响[J]，国际医药卫生导报:2014,20(15): 2236-2238.

28.戴晓东，杨宁俐，宋迪.患者术前参与造口定位对造口患者生活质量的影响[J]，江苏医药，2011,37(1):121-122.

29.何秀珍，韩平，何玉每，等.术前定位与术中定位造口者生活质量比较分析[J]，护理研究，2011,25(8):2206-2207.

30.陈修娜.提高结肠癌患者自我护理能力干预现状[J]，当代护士，2013(4):9.

31.尹桂荣，刘焕巧，牛俊，等.保定市医护人员对肠造口定位认知状况的调查[J]，护理研究，2010，24（1）：205-206.

32.胡爱玲，张美芬，张俊娥，等.结肠造口患者适应状况及相关因素的研究[J].中华护理杂志，2010，45(2):109-111.

33.罗兵，刘春，彭超，等.左半结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J]，西部医学，2009,21(6):946-947.

（2015-07-07收稿）

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.021

彭淼（1988-），男，研究生在读。E-mail:threewaterpm@126.com