神经外科术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的治疗探讨

陈宝满桦南县人民医院,黑龙江桦南 154400



神经外科术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者的治疗探讨

陈宝满
桦南县人民医院,黑龙江桦南 154400

[摘要]目的 分析神经外科术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者治疗效果。方法 选取30例行神经外科术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者,采取补液、胰岛素治疗、补钾、预防感染等治疗,比较治疗前后生化指标变化。结果 治疗前后血浆胶体渗透压、血钠以及血糖等生化指标有明显差异(P<0.05)。该组30例患者,26例治疗9 d-14 d后清醒,各项指标均正常。结论 补液治疗虽能降低死亡率,但仍需积极预防控制感染,这是疗效提升的关键。

[关键词]神经外科 高渗性非酮症糖尿病昏迷;补液;治疗

临床中,神经外科术后,并发高渗性非酮症糖尿病昏迷(NHDC)发生率比较低,易被原发症状掩盖,患者大部分无糖尿病史,不容易被发现,一旦发生具有较高死亡率。病理生理变化主要为高血糖,高血浆渗透压,造成严重低血症与脱水[1-2]。补液是临床治疗的关键,目前对于补液途径仍无明确定论。该文主要分析神经外科术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷患者治疗效果,具体如下。

1　资料与方法

1.1 资料

选取从2012年1月—2015年1月收治的30例行神经外科术后并发NHDC患者,随机分为对照组(15)与治疗组(15),其中10例女,30例男,年龄为24~68岁,平均为(57.43±8.65)岁；患者发病时间一般为术后5~10d。以血糖升高为主要表现,血浆胶体渗透压为351~451 mosm/L,血钠为151~180 mmol/L,血糖为26~47 mmol/L。高血糖造成渗透性利尿,尿量增加,伴有癫痫样抽搐与脱水状,以及昏迷症状。6例重度脑外伤,9例脑血管病术,7例垂体瘤术,8例脑膜瘤术。本组中糖尿病病史2例,血糖分别为10.9 mmol/L、11.3 mmol/L。其他患者血糖水平正常,且尿中酮体为阴性,尿糖均为阳性。均大量应用利尿药物与脱水药物,应用糖皮质激素3例,应用抗癫痫药物4例。

1.2 方法

将可能引起NHDC药物停用,包含抗癫痫药物、糖皮质激素、利尿药物以及脱水药物等。具体治疗方法：①补钾。失钾达到体质量5~10 mmol/kg,但是由于早期血容量不足,血钾会发生轻度上升,在大量液体输入以后,血钾快速降低,引发严重低血钾,需要严密监测与及时补充,并注意观察患者尿量。②胰岛素治疗。患者血糖>33 mmol/L可静脉滴注生理盐水加胰岛素,胰岛素输入为每小时4~8 U,每隔2 h行血糖监测。血糖无明显降低,可以适量增加胰岛素剂量。患者血糖下降为14~17 mmol/L,可以改为使用5%葡萄糖,进食以后可采取胰岛素皮下注射。③补液。如果严重失水需积极补液。补液总量根据10%~15%体质量计算,补充等渗液,快速静滴1000~2000 mL 0.9%的氯化钠溶液,有助于低血容量性休克抢救,如果无法确定血浆为高渗状态,不能轻易将低渗溶液输入,不然会导致水分进入细胞或者是溶血,使脑水肿症状加重,损伤神经系统。补液前4 h为补液总量1/3,8~12 h为补液总量1/2加尿量,其他需在24 h之内补充。血糖降低为14~17 mmol/L,可以转为使用5%的葡萄糖,患者在充分补液以后如果血压仍然低于正常水平,需要适当输入血浆或者是全血。补液期间要对患者水电解质平衡以及心肺功能进行严密监测,如果有需要可采取静脉压监测。④感染预防。后期患者易出现感染,同时也是造成患者死亡的重要原因,早期需要使用抗生素预防感染。

1.3 观察指标

对比治疗前后血浆胶体渗透压、血钠以及血糖等生化指标,并密切观察患者病情变化。

1.4 统计方法

统计分析数据采用SPSS 14.0软件,计数资料c2检验,百分数表示,计量资料t检验,(±s)表示,P<0.05,差异有统计学意义。

2　结果

2.1 治疗前后生化指标变化情况

治疗前后血浆胶体渗透压、血钠以及血糖等生化指标有明显差异(P<0.05)。详见表1。

表1　治疗前后生化指标变化(±s)

表1　治疗前后生化指标变化(±s)

时间　n　　血糖(mmol/L)　　血钠(mmol/L)　　血浆胶体渗透压(mosm/L)治疗前　30　44.44±10.23　157.33±10.24　391.15±19.46治疗后　30　14.23±8.54　141.23±8.47　316.89±17.46 t 10.138　5.418　12.702 P <0.05　<0.05　<0.05

2.2 病情变化

该组30例患者,26例治疗9~14 d后清醒,各项指标均正常；合并肺内感染死亡1例；因心力衰竭死亡1例；无法纠正休克,

因肾功能衰竭死亡1例；各项指标正常但未清醒1例。

3　讨论

临床中,NHDC老年人较为常见,常见诱因为抗癫痫、糖皮质激素、利尿等药物,水分限制不合理,静脉高营养,应激状态等[3-4]。神经外科术后患者诱因较多,为避免发生脑水肿,对液体入量进行限制,使得神经外科术后并发NHDC发生率较高。所以,神经外科术后患者在大量使用脱水药物后,要及时补充液体量。术后并发NHDC病例中,大部分病例均为轻度2型糖尿病或者是无糖尿病史,且一些病例原发症状掩盖了昏迷症状,增加NHDC诊断难度。褚英慧[5]等报道显示,NHDC早期治疗十分重要,如果耽误抗休克治疗、补充血容量,会严重损伤患者神经功能,补液、补钾、胰岛素治疗、预防感染等治疗等有效改善患者各项生化指标。该研究结果显示,治疗前后血浆胶体渗透压、血钠以及血糖等生化指标有明显差异(P<0.05),符合报道内容。对于神经外科术后患者,血糖监测十分关键,特别是昏迷症状加重患者,且不能用原发病解释,可以考虑为NHDC。

术后并发NHDC患者治疗重点为补液,等渗液首选生理盐水,尤其是存在休克症状患者。5%的葡萄糖溶液,虽然是等渗溶液,但糖浓度较高,是血糖的50倍,使用胰岛素中和也只能暂时升高血糖浓度,属于高等渗溶液,早期治疗并不适用。早期限制液体入量,易导致心力衰竭,是死亡常见因素,通过胃管将清水注入,可降低并发症发生率,但须在无消化道溃疡前提下。虽可利用静脉压监测预防,但需注意高血糖状态属于应激反应,能维持血容量,延缓发生休克,维持重要器官灌注。采取胰岛素治疗应该给予小剂量平稳降糖,特别是未补充血容量以前,过快降糖会使休克症状加重,提升病死率。

[参考文献]

[1]孙爱荣.高渗性非酮症糖尿病昏迷15例临床诊治分析[J].医学理论与实践,2010,23(4):12-14.

[2]王政乾,张英豪.鼻饲大量补液抢救脑卒中合并高血糖高渗非酮症性昏迷48例[J].中国实用医药,2010,5(8):45-56.

[3]崔晓艳.老年人高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊治进展[J].中国热带医学,2010,10(3):90-93.

[4]申圣爱,太鸿梅,蔡洙哲,等. 联合鼻饲补液法抢救高渗性非酮症糖尿病昏迷22例临床分析[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(35):34-37.

[5]褚英慧.糖尿病非酮症高渗综合症的诊断与治疗体会[J].中国伤残医学,2011,19(6):67-69.

(收稿日期:2015-02-26)

[作者简介]陈宝满(1978.12-),男,黑龙江桦南人,本科,主治医师,研究方向：神经外科系统疾病的诊断与治疗。

[文章编号]1672-4062 (2015)05(b)-0234-02

[文献标识码]A

[中图分类号]R473.6