社区“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式对2型糖尿病患者的干预效果及其影响因素研究

娄青林，卞茸文，刘冬梅，欧阳晓俊，顾刘宝，俞 匀，巫海娣，卢甜甜，胡 艳，陈吉海，代玲俐，庄永忠，许家仁



·慢病管理·

社区“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式对2型糖尿病患者的干预效果及其影响因素研究

娄青林，卞茸文，刘冬梅，欧阳晓俊，顾刘宝，俞 匀，巫海娣，卢甜甜，胡 艳，陈吉海，代玲俐，庄永忠，许家仁

目的 了解社区“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式(“5+1”模式)对2型糖尿病患者的干预效果，并探讨其影响因素。方法 于2011年6月，在南京市鼓楼区所辖的11个社区卫生服务中心抽取符合本研究纳入及排除标准的2型糖尿病患者2 621例。剔除数据不完整和随访时间不足1年的患者，最终纳入患者1 488例。所有患者均采用“5+1”模式进行随访干预，中位随访干预时间为24个月。分别收集患者管理前、基线、第1次随访、年度随访及末次随访资料，包括患者及其糖尿病管理者的一般资料，患者各项代谢指标、治疗方案、阿司匹林使用率、血糖达标率、血脂达标率、血压达标率、主要代谢指标检测率及常见并发症筛查率等。结果 (1)患者末次随访的糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、收缩压、舒张压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与基线比较，差异有统计学意义(P<0.01)；而BMI和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与基线比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(2)患者末次随访的治疗方案和阿司匹林使用率与基线比较，差异有统计学意义(P<0.01)。(3)基线、第1次随访、年度随访、末次随访，患者血糖达标率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；第1次随访、年度随访及末次随访血糖达标率与基线比较，差异均有统计学意义(P<0.008 3)。基线、第1次随访、年度随访、末次随访，患者血压达标率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；第1次随访、年度随访及末次随访血压达标率与基线比较，差异均有统计学意义(P<0.008 3)。基线、第1次随访、年度随访、末次随访，患者血脂达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(4)管理前、第1次随访及年度随访，患者HbA1c、血压、LDL-C检测率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；尿蛋白/肌酐比值、眼底、足病及心电图筛查率比较，差异亦均有统计学意义(P<0.05)。(5)Logistic回归分析显示，糖尿病病程、基线HbA1c水平、治疗方案及费用类型对干预效果的影响有统计学意义(P<0.05)。结论 社区“5+1”模式对2型糖尿病患者的干预效果较好，糖尿病病程、基线HbA1c水平、治疗方案及费用类型是其影响因素。

“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式；糖尿病，2型；疾病管理；影响因素分析

娄青林，卞茸文，刘冬梅，等.社区“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式对2型糖尿病患者的干预效果及其影响因素研究[J].中国全科医学，2015，18(22)：2713-2717，2726.[www.chinagp.net]

Lou QL,Bian RW,Liu DM,et al.Intervention effect of community “5+1” staged diabetes target management mode on patients with type 2 diabetes mellitus and its influencing factors[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2713-2717，2726.

我国成年人的糖尿病患病率为9.7%～11.6%[1-2]，而血糖达标率却不足40%[2-4]。社区卫生服务中心等基层医疗单位是未来糖尿病管理的主要场所，探索糖尿病社区管理有效模式、规范糖尿病管理、预防慢性并发症发生是社区卫生服务的重要工作之一。基于循证医学证据，科学合理的2型糖尿病治疗策略除降糖外，还应包括降压、调脂、抗凝及改善生活方式等综合性措施。江苏省省级机关医院在多年糖尿病管理过程中建立了分阶段糖尿病达标管理模式(SDTM)，且实施效果较好[5]，在此基础上，又根据社区医疗资源不足等具体情况制定了“5+1”管理目标，建立了“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式(“5+1”模式)，本研究旨在了解该模式对2型糖尿病患者的干预效果，并对其影响因素进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2011年6月，在南京市鼓楼区所辖的11个社区卫生服务中心抽取符合本研究纳入及排除标准的2型糖尿病患者2 621例。2型糖尿病诊断标准参照1999年WHO制定的诊断标准[6]。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)糖尿病病程≥3个月。排除标准：(1)不愿接受或无法定期跟踪随访；(2)有明显认知障碍。剔除数据不完整和随访时间不足1年的患者，最终纳入患者1 488例。所有患者均知情同意。

1.2 干预方法 所有患者均采用“5+1”模式进行随访干预，中位随访干预时间为24个月。分别收集患者管理前(纳入研究前3个月内)、基线(纳入管理时及纳入管理前后3个月内)、第1次随访(纳入管理后3个月)、年度随访(纳入管理后1年)及末次随访(最后一次随访)资料。包括患者及其糖尿病管理者的一般资料，患者各项代谢指标、治疗方案、阿司匹林使用率、血糖达标率、血脂达标率、血压达标率、主要代谢指标检测率及常见并发症筛查率等。

1.2.1 “5+1”模式 以“5+1”为管理目标，以SDTM及其网络平台为管理工具。“5”指糖化血红蛋白(HbA1c)<7%、血压<130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L、远离烟草及适用者服用阿司匹林5项目标；“1”指每年进行1次糖尿病并发症筛查，包括心电图、尿蛋白/肌酐比值、眼底及足病筛查。SDTM及其网络平台(软著登字第0675393号，知识产权保护授权号2014SR006149)包括一系列以循证医学为基础的糖尿病管理实践指南和临床决策流程，依据血糖是否达标将患者分成评估阶段(基线评估)、调整阶段及维持阶段3个阶段，依据患者所处阶段采取不同随访策略，合理分配有限医疗资源，结合网络化管理，提高管理效率和管理质量(见图1)。

1.2.2 “5+1”模式社区干预流程 (1)基线资料收集和评估。收集患者基线资料，包括患者及其糖尿病管理者的一般资料、纳入前3个月(-3M)的相关实验室检查指标和并发症评估资料，数据不完整的在纳入后3个月(3M)内补充；根据患者血糖达标情况，确定患者进入维持阶段还是调整阶段。(2)随访管理。患者自纳入后3个月开始，按照“5+1”模式的管理目标进行随访，所有检验和检查结果均拍照或复印，以备查。“5+1”模式社区干预流程见图2。

注：HbA1c=糖化血红蛋白，SDTM=分阶段糖尿病达标管理模式

图1 SDTM及其网络平台简要流程图

Figure 1 Simplified flow diagram of SDTM and its network platform

注：-3M=纳入前3个月，3M=纳入后3个月，12M=纳入后12个月；“5+1”模式=“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式

图2 “5+1”模式社区干预流程图

Figure 2 Flow chart of community intervention by“5+1” model

1.3 评价指标 (1)各项代谢指标；(2)治疗方案和阿司匹林使用率，治疗方案包括单纯饮食运动、口服降糖药(OAD)单药、OAD两联、OAD三联及以上、胰岛素±OAD，阿司匹林使用率=服用阿司匹林患者数/全部患者数×100%。(3)血糖达标率=HbA1c<7%患者数/全部患者数×100%；血压达标率=收缩压<130 mm Hg和舒张压<80 mm Hg患者数/全部患者数×100%；血脂达标率=LDL-C<2.6 mmol/L患者数/全部患者数×100%。(4)主要代谢指标检测率=某时段内已检测某代谢指标患者数/某时段内全部患者数×100%；常见并发症筛查率=已完成某并发症筛查患者数/全部患者数×100%。

2 结果

2.1 1 488例患者及其糖尿病管理者的一般资料 1 488例患者的平均年龄为(65±10)岁；平均糖尿病病程为(9±7)年。患者及其糖尿病管理者的其他一般资料见表1。

表1 1 488例患者及其糖尿病管理者的一般资料

Table 1 General data of 1 488 patients and their corresponding managers of diabetes

一般资料例数相对数(%)性别 男725487 女763513文化程度 小学及以下232156 高中及中专890598 大学及以上366246合并症 高血压966649 脂代谢紊乱1007677 超重/肥胖713479费用类型 公费医疗284191 医疗保险1168785 自费3624管理者身份 医生513345 护士975655管理者文化程度 高中、中专及以下943634 大学及以上545366管理者职称 高级165111 中级479322 初级及以下844567

2.2 基线和末次随访患者各项代谢指标比较 患者末次随访的HbA1c、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、收缩压、舒张压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及LDL-C与基线比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；而BMI和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与基线比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 基线和末次随访患者治疗方案和阿司匹林使用率比较 患者末次随访的治疗方案和阿司匹林使用率与基线比较，差异均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

表2 基线和末次随访患者各项代谢指标比较±s)

注：HbA1c=糖化血红蛋白，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 基线和末次随访患者治疗方案和阿司匹林使用率比较〔n(%)〕

注：OAD=口服降糖药

2.5 管理前、第1次随访及年度随访患者主要代谢指标检测率和主要并发症筛查率比较 管理前、第1次随访及年度随访，患者HbA1c、血压、LDL-C检测率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)；尿蛋白/肌酐比值、眼底、足病及心电图筛查率比较，差异亦均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

2.6 社区“5+1”模式干预效果影响因素的多因素Logistic回归分析 以HbA1c是否下降为应变量，以年龄、性别、文化程度、治疗方案、糖尿病病程、基线HbA1c水平、费用类型、管理者身份、管理者职称及管理者文化程度为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，糖尿病病程、基线HbA1c水平、治疗方案及费用类型对干预效果的影响有统计学意义(P<0.05，见表6)。

3 讨论

根据2008年和2010年的调查报告，我国成年人的糖尿病患病率为9.7%～11.6%，现有糖尿病患者数约占全球糖尿病患者数的1/4[1-2]。如此庞大的患者群如果过度集中到综合性医院去就诊，必将加剧我国的“看病难”问题。由社区卫生服务机构来承担糖尿病等慢性病的管理工作，是发达国家目前的糖尿病管理现状，也应该是我国今后糖尿病管理的发展方向。但目前，部分糖尿病患者对社区医疗机构不够信任，而部分社区医疗机构依然扮演着平价药房的角色，其原因主要为：(1)社区医护人员的糖尿病防治专业知识较缺乏，上级医院对社区医疗机构的专业指导较少；(2)社区医疗机构缺乏简便且有效的糖尿病管理工具；(3)长期随访机制和并发症定期评估机制不够完善。

图3 基线、第1次随访、年度随访及末次随访患者血糖、血压、血脂达标率情况

Figure 3 Rates of blood glucose,blood pressure and blood lipid reaching standard at baseline,in the first follow-up visit,in the annual follow-up visit and in the last follow-up visit

表4 管理前、第1次随访及年度随访患者主要代谢指标检测率比较〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the detection rates of major metabolic indexes before intervention,in the first follow-up visit and in the annual follow-up visit

时间HbA1c血压LDL-C管理前613(412)922(620)852(572)第1次随访1190(800)1476(992)1233(829)年度随访1036(696)1470(988)1082(727)χ2值5334212255425369P值<005<005<005

表5 管理前、第1次随访及年度随访患者主要并发症筛查率比较 〔n(%)〕

Table 5 Comparison of the screening rates of major complications before intervention,in the first follow-up visit and in the annual follow-up visit

时间尿蛋白/肌酐比值眼底足病心电图管理前68(46)90(60)9(06)348(234)第1次随访450(302)999(671)1433(963)684(460)年度随访602(404)888(597)1390(934)626(421)χ2值5471113505338546318651P值<005<005<005<005

表6 社区“5+1”模式干预效果影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 6 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors for the intervention effect of“5+1” model in communities

自变量βSEWaldχ2值OR值(95%CI)P值糖尿病病程-00040001223800996(0994，0998)<0001基线HbA1c水平102600801628382790(2383，3266)<0001治疗方案0497019366251644(1126，2399)0010费用类型0330015645031391(1026，1888)0034

注：“5+1”模式=“5+1”分阶段糖尿病达标管理模式

江苏省省级机关医院既往自主建立了SDTM系统，管理的2型糖尿病患者血糖达标率高达77.0%，血糖、血压、血脂综合达标率达13.0%，居于国内领先水平，该管理系统目前已被国内100余家医疗机构所采用[5]。在此基础上，本研究根据社区医疗资源不足等具体情况创立了“5+1”模式，以期使社区糖尿病管理由数量增加飞跃至质量提高。

本研究结果显示，基线时患者的血糖达标率已经较高(51.9%)，采用“5+1”模式干预3个月后，患者的血糖达标率上升至65.3%，血压达标率也从52.2%上升至62.2%。说明该模式在短期内即可有显著效果。同时，患者的年度随访和末次随访血糖达标率和血压达标率也维持在较高水平，说明该模式具有长期有效性。“5+1”模式便于社区医生的记忆和运用，也便于患者的记忆和病情对照，同时具备管理目标明确、操作简便等特点，已应用于南京市11个社区卫生服务中心，且效果较好。本研究中，尽管患者血脂水平有所改善，但患者的血脂达标率未见明显提高。一方面是因为本研究以血糖达标率为判定患者所处阶段的标准；另一方面可能是因为社区医护工作者的糖尿病管理思路更注重血糖调整，忽视了血脂调整的重要性。胆固醇治疗试验协作组(CTT)的研究结果显示，LDL-C每降低1 mmol/L，糖尿病患者的主要心血管事件发生率下降21%，脑卒中发生率下降21%[7]。因此，社区医护人员应加强糖尿病患者的血脂管理，以实现患者各项代谢指标的全面达标。

本研究结果还显示，“5+1”模式可以提高2型糖尿病患者的主要代谢指标检测率和主要并发症筛查率。管理前，患者的尿蛋白/肌酐比值、眼底及足病筛查率仅为4.6%、6.0%、0.6%，采用“5+1”模式干预后，年度随访时各项筛查率分别为40.4%、59.7%、93.4%。基线筛查率较低，说明社区2型糖尿病患者的主要并发症筛查现状堪忧；年度随访的筛查率较高，说明社区医护人员的糖尿病管理理念有了变化，逐渐意识到糖尿病患者早期治疗的重要性。另一方面，这也可以说明“5+1”模式提高了患者的治疗依从性，并非患者不愿意在社区进行检测和筛查，也并非患者难以承受检测项目的医疗费用，而是因为社区糖尿病管理者对患者的教育不足。故社区医护工作者应加强对患者合理检查、合理治疗的引导。

本研究还对“5+1”模式干预效果的影响因素进行了分析，结果显示，糖尿病病程、基线HbA1c水平、治疗方案及费用类型是其影响因素。提示2型糖尿病患者的血糖管理应尽早进行，英国前瞻性糖尿病研究的后续研究也显示，高血糖具有“代谢记忆”效应，应在早期控制血糖水平[8]。本研究中2型糖尿病患者基线时的胰岛素使用率为19.1%，低于全国平均水平[9]，即使末次随访的胰岛素使用率也仅为22.3%，推测与社区医生专业水平较低、胰岛素使用经验不足有关。因此，应该加强社区医生的胰岛素使用培训，提高其糖尿病防治水平，进而提高胰岛素使用率。糖尿病管理者身份、职称、文化程度及患者文化程度并不影响“5+1”模式的干预效果。说明该模式对管理者专业层次和患者文化素养要求较低，适合社区等基层医疗机构的非糖尿病专科医生、护士使用。

本研究也有一定的局限性，包括：(1)本研究采用的对照方式为管理前后的自身对照，未设立自然状态下的空白对照，也没有设立其他被证实有效的管理模式的阳性对照；(2)实验室检测指标为非中心化检测，各项代谢指标的检测方法并不一致，可能会影响研究结果，但非中心化检测的操作较为简便，可能更符合社区实情。

综上所述，社区“5+1”模式对2型糖尿病患者的干预效果较好，糖尿病病程、基线HbA1c水平、治疗方案及费用类型是其影响因素。该模式适用于医疗资源相对缺乏的医疗机构，值得被广泛应用。

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(本文编辑：王凤微)

Intervention Effect of Community “5+1” Staged Diabetes Target Management Mode on Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Its Influencing Factors

LOUQing-lin,BIANRong-wen,LIUDong-mei,etal.

CenterforDiabetesCare&Research,JiangsuProvinceOfficialHospital,Nanjing210024,China

Objective To explore the intervention effect of community“5+1” staged diabetes target management mode on patients with type 2 diabetes mellitus and its influencing factors.Methods In June 2011,we enrolled 2 621 patients with T2DM who accorded with the inclusion and exclusion criteria from 11 community health service centers administrated under Gulou District in Nanjing.After the exclusion of patients with incomplete data and with follow-up less than one year,we finally included 1 488 subjects.All patients were administrated with“5+1” staged diabetes target management,and the median time range for follow-up and intervention was 24 months.We collected data of subjects before intervention,at baseline,and during the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit.The data included general data,various metabolic indexes,treatment regimen,the usage rate of aspirin,the rates of blood glucose,blood lipid and blood pressure reaching standard,the detection rates of major metabolic indexes and screening rates for common complications.Results (1)HbA1c,FPG,2 hPG,systolic pressure,diastolic pressure,TC,TG and LDL-C were lower(P<0.01) in the last follow-up visit than baseline,while BMI and HDL-C in the last follow-up visit were not significantly different(P>0.05) from baseline.(2)Treatment regimen and the usage rate of aspirin in the last follow-up visit were significantly different(P<0.01) from baseline.(3) There was significant difference(P<0.05) in the rate of blood glucose reaching standard among baseline,the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit;the rates of blood glucose reaching standard of the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit were significantly different(P<0.008 3) from baseline.There was significant difference(P<0.05) in the rate of blood pressure reaching standard among baseline,the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit;the rates of blood pressure reaching standard of the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit were significantly different(P<0.008 3) from baseline.There was no significant difference(P>0.05) in the rate of blood lipid reaching standard among baseline,the first follow-up visit,the annual follow-up visit and the last follow-up visit.(4) There was significant difference(P<0.05) in the detection rates of HbA1c,blood pressure and LDL-C among those before intervention,in the first follow-up visit and in the annual follow-up visit;there was also significant difference(P<0.05) in the screening rates of urine A/C,eye ground,pedopathy and electrocardiogram.(5) The logistic regression analysis showed that the duration of diabetes,baseline HbA1clevel,treatment regimen and expense type had significant influence(P<0.05) on intervention effect.Conclusion Community“5+1” staged diabetes target management mode has favorable intervention effect on T2DM patients,and the duration of diabetes,baseline HbA1clevel,treatment regimen and expense type are influencing factors for this effect.

“5+1” staged diabetes target management mode;Diabetes mellitus,type 2;Disease management;Root cause analysis

国家自然科学基金面上项目(71373132)；江苏省基础研究计划(自然科学基金)重点项目(BK2010089)

210024 江苏省南京市，江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心 糖尿病防治、教育、研究国际合作中心(娄青林，卞茸文，刘冬梅，欧阳晓俊，顾刘宝，俞匀，巫海娣，卢甜甜，胡艳，陈吉海，代玲俐，许家仁)；南京市鼓楼区卫生局(庄永忠)

卞茸文，210024 江苏省南京市，江苏省省级机关医院糖尿病防治研究中心 糖尿病防治、教育、研究国际合作中心；

E-mail：bianrw@126.com

R 587.1 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.022

2015-04-26；

2015-07-03)