基于客观结构化临床考试的全科医师规范化培训临床技能结业考核及分析

丁志良，方建新，赵 齐，黄 敏



·全科医学教育研究·

基于客观结构化临床考试的全科医师规范化培训临床技能结业考核及分析

丁志良，方建新，赵 齐，黄 敏

目的 了解2006—2011届苏州市全科医师规范化培训学员临床技能结业考核情况，并对考核结果进行分析。方法 于2009年7月—2014年7月，采用客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)对苏州市全科医师规范化培训学员进行临床技能结业考核，比较并分析6年来各站点的合格情况。结果 (1)2006—2011届共有192名全科医师规范化培训学员参加了临床技能结业考核，病史采集、体格检查、病例分析、病历书写、基本技能操作、X线片解读及心电图解读的总合格率分别为89.1%(171/192)、72.9%(140/192)、87.0%(167/192)、87.5%(168/192)、98.4%(189/192)、67.7%(130/192)及66.7%(128/192)。(2)各站点总合格率比较，差异有统计学意义(χ2=112.99，P<0.002 4)。体格检查的总合格率与病史采集、病例分析、病历书写及基本技能操作的总合格率比较，差异有统计学意义(P<0.002 4)；X线片解读的总合格率与病史采集、病例分析、病历书写及基本技能操作的总合格率比较，差异有统计学意义(P<0.002 4)；心电图解读的总合格率与病史采集、病例分析、病历书写及基本技能操作的总合格率比较，差异有统计学意义(P<0.002 4)；基本技能操作的总合格率与病史采集、体格检查、病例分析、病历书写、X线片解读及心电图解读的总合格率比较，差异有统计学意义(P<0.002 4)。(3)6年来体格检查(χ2=7.56，P=0.007)、X线片解读(χ2=14.98，P<0.001)及心电图解读(χ2=19.63，P<0.001)的合格率逐年提高。结论 苏州市全科医师规范化培训学员结业考核的总合格率较高，但各站点间差异较大，体格检查和辅助检查结果解读是薄弱环节。OSCE能够充分考察学员的临床技能、“三基”水平、对医学知识的理解和应用能力、临床思维能力，可以提高全科医师对临床技能的重视程度，增强临床带教效果。

全科医生；规范化培训；客观结构化临床考试

丁志良，方建新，赵齐，等.基于客观结构化临床考试的全科医师规范化培训临床技能结业考核及分析[J].中国全科医学，2015，18(13)：1552-1554,1559.[www.chinagp.net]

Ding ZL,Fang JX,Zhao Q,et al.Final assessment on clinical skills in standardized training for general practitioners based on objective structured clinical examination and its analysis[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1552-1554,1559.

全科医师规范化培训结业考核分为笔试和临床技能考核两部分，苏州市立医院全科医师规范化培训基地受江苏省全科医学培训中心委托，承担了苏州市全科医师规范化培训结业考核中的临床技能考核部分。客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)最早由Harden等[1]于1975年提出，是一种以客观方式评估学生临床能力的考核方式，要求被考核者在模拟临床场景和规定时间内，根据程式化的临床技能操作标准，对模型、SP或患者完成一系列临床操作，具有较高的真实性、客观性、全面性、可重复性及公平性。本基地采用OSCE对学员的临床知识、技能及职业态度进行评价，分析2006—2011届学员在各站点的合格情况，并探讨OSCE在临床技能考核中的可行性和优越性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以192名2006—2011届苏州市全科医师规范化培训学员为研究对象。其中，男86名，女106名。所有学员均于2009年7月—2014年7月参加由苏州市立医院全科医师规范化培训基地集中组织的临床技能结业考核。

1.2 研究方法 采用OSCE对规范化培训学员的临床技能进行结业考核，比较并分析6年来各站点合格情况。

1.2.1 OSCE的组织实施 根据江苏省全科医学培训中心的统一部署，在全省统一考核时间、考核形式、考核内容及考核评分标准的基础上，确定考核场地、配备考核设备和用具、制定考核流程、培训考官和标准化患者(standardized patient，SP)。每次考核均认真组织、实施，全程在江苏省全科医学培训中心人员督查下进行。

1.2.2 OSCE的内容和要求 OSCE共设置7个站点：(1)第1站为病史采集，第2站为体格检查，均采用SP模拟门诊接诊，考核病例来源于临床真实病例的内、外、妇、儿常见病和多发病，重点突出全科医学的临床实践特点，以病史采集、系统体格检查及重点专科检查为评分要点；(2)第3站为病例分析，根据病史和体格检查结果提出需要的辅助检查，解读提供的检查结果，然后做出正确的诊断、鉴别诊断及治疗方案，同时注意考核学员的医患沟通能力和健康教育能力；(3)第4站为病历书写，主要考核学员的病历书写规范性和正确性；(4)第5站为基本技能操作，根据全科医师规范化培训大纲要求，选择临床最为基本的操作项目，如心肺复苏术、留置导尿管、外科基本操作(切开、缝合、止血、四肢骨折外固定等)、内科基本操作(胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等)及妇科双合诊等，随机抽考1项，就操作规范性和熟练程度进行重点评分；(5)第6站为X线片解读，包括判读胸片、骨关节片、腹部平片及胸腹部CT片，以诊断的正确性、影像学描述规范性和完整性为评分要点；(6)第7站为心电图解读，包括心房肥大、心室肥大、心肌缺血、心肌梗死及心律失常的心电图解读，以诊断的正确性为评分要点。

1.2.3 OSCE的评分原则 考试时间为120 min，满分为100分，60分为合格。各站点均制定了详细评分标准，病史采集、体格检查、病例分析、病历书写、基本技能操作、X线片解读及心电图解读的分值分别为20、25、20、5、20、5及5分，各站点的合格分数为各站分值的60%。本着公平、公正的原则，每个站点同时由2位考官进行评分，最终分值取2次评分的平均数。考核前对所有考官进行统一培训，确保评分标准和评分质量的一致性。

1.3 统计学方法 采用SAS 9.2统计软件对数据进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，调整检验水准为α=0.002 4；体格检查、X线片解读及心电图解读合格率的发展趋势，采用趋势χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

(1)2006—2011届共有192名全科医师规范化培训学员参加临床技能结业考核，各年学员数分别为22、26、31、32、34及47名。病史采集、体格检查、病例分析、病历书写、基本技能操作、X线片解读及心电图解读的总合格率分别为89.1%、72.9%、87.0%、87.5%、98.4%、67.7%及66.7%。(2)各站点总合格率比较，差异有统计学意义(χ2=112.99，P<0.002 4)。体格检查的总合格率与病史采集、病例分析、病历书写及基本技能操作的总合格率比较，差异有统计学意义(P<0.002 4)；与X线片解读和心电图解读的总合格率比较，差异无统计学意义(P>0.002 4)。X线片解读的总合格率与病史采集、病例分析、病历书写及基本技能操作的总合格率比较，差异有统计学意义(P<0.002 4)；与体格检查和心电图解读的总合格率比较，差异无统计学意义(P>0.002 4)。心电图解读的总合格率与病史采集、病例分析、病历书写及基本技能操作的总合格率比较，差异有统计学意义(P<0.002 4)；与体格检查和X线片解读的总合格率比较，差异无统计学意义(P>0.002 4)。基本技能操作的总合格率与病史采集、体格检查、病例分析、病历书写、X线片解读及心电图解读的总合格率比较，差异有统计学意义(P<0.002 4，见表1)。(3)6年来体格检查(χ2=7.56，P=0.007)、X线片解读(χ2=14.98，P<0.001)及心电图解读(χ2=19.63，P<0.001，见表1)的合格率逐年提高。

3 讨论

我国规范全科医生培养制度推行“5+3”模式，规范化培养要以提高临床和公共卫生实践能力为主，规范培养模式，统一培养标准，严格准入条件和资格考试。在追求培养数量的同时，更要注重培养质量的提升，绝不能因为人才匮乏就降低考核标准和准入门槛。我国的全科医学教育起步较晚，学科基础薄弱，对全科医师规范化培训尚无系统、全面的评估指标体系[2-3]。培养和评价临床能力一向是医学教育研究的焦点，如何评价医学生的临床能力是一项非常复杂的工作，也是数十年来国内外医学教育改革的重要研究内容[4]。

既往研究显示，美国约有88%的医学院在教学和考核过程中应用OSCE[5]；在美国和加拿大，OSCE已经被用作医师资格证书考核中的一项重要内容[6]。OSCE在我国也已经被广泛应用，复旦大学上海医学院在2003年引入OSCE，将其作为医学生完成临床实习后的考核方式[7]；江孙芳等[5]也在2009年将OSCE应用于全科医师培训结业考核中。

2009年，苏州市立医院全科医师规范化培训基地在全科医师结业考核中引入OSCE，共设置7个站点，对学员的临床能力进行全方位的评价，包括临床接诊能力、病历书写能力、分析并解决问题能力、临床操作能力及常见心电图和X线片解读能力。全科医师要求掌握的是社区常见病和多发病，故设置的考核内容难度并不大，但对学员基本功的要求较高。全科门诊的辅助检查设备较少，大型检查设备短缺，所以详细的病史和完整的体格检查很重要，全科医生应具备根据病史和体格检查发现阳性特征，做出初步诊断的能力。同时，在影像学报告正式给出之前，全科医生应根据常规心电图和X线片做出诊断和治疗，在结业考核中，不仅要求学员写出影像学诊断，还要求学员给出完整的、规范的影像学描述。

本研究结果显示，基本技能操作的总合格率比其他站点的总合格率高，这主要是因为平时对学员的基本操作培训较多，特别是医院临床技能中心的建立，给学员提供了良好的机会。病史采集、病例分析及病历书写的总合格率较稳定，说明学员的基础知识较为扎实，“三基”训练的加强使学员对整个模拟诊疗过程较为熟悉。学员的体格检查和辅助检查结果解读能力比较薄弱，合格率不高，提示在培训过程中应重视学员对体格检查和辅助检查结果解读的能力。部分医生在平时诊疗过程中过于依赖辅助检查，忽视了体格检查的重要性，或者只重视专科检查，辅助检查往往只看报告结果，不重视详细影像学描述，造成离开报告就看不懂辅助检查的尴尬局面。另外，体格检查和辅助检查结果解读合格率较低的原因，也可能是考核要求较高。如在考核体格检查时，要求学员做出全身各系统的规范检查，同时要突出专科检查；X线片解读和心电图解读考核中不仅要求学员写出正确的影像学诊断，还要求给出详细的心电图特点和影像学特点。辅助检查结果解读的分数在总分中所占比例较低，对总分的影响不大，但仍可以反映出学员存在的问题，也可以反映出培训的难点和薄弱点。自2009年第一次结业考核发现该问题后，基地对培训内容做了进一步调整，加强了体格检查和辅助检查结果解读的训练。虽然这3站在考核中成绩仍然较差，但纵向比较已经有了明显提高。

作为居民健康的“守门人”，全科医生应不断提高自身的

表1 2006—2011届全科医师规范化培训临床技能结业考核各站点合格情况〔n(%)〕

Table 1 Pass rates of final assessments on clinical skills in the 2006—2011 standard training for general practitioners based on OSCE in various training sites

年份(年)人数病史采集体格检查病例分析病历书写基本技能操作X线片解读心电图解读20062217(77.3)13(59.1)16(72.7)16(72.7)20(90.9)10(45.4)8(36.4)20072621(80.8)16(61.5)20(76.9)22(84.6)25(96.2)14(53.8)14(53.8)20083126(83.9)21(67.7)24(77.4)23(74.2)31(100.0)19(61.3)19(61.3)20093229(90.6)24(75.0)30(93.7)30(93.7)32(100.0)22(68.7)22(68.7)20103432(94.1)27(79.4)32(94.1)31(91.2)34(100.0)26(76.5)26(76.5)20114746(97.9)39(83.0)45(95.7)46(97.9)47(100.0)39(83.0)39(83.0)合计192171(89.1)*▲140(72.9)▲167(87.0)*▲168(87.5)*▲189(98.4)*130(67.7)▲128(66.7)▲

注：与体格检查、X线片解读及心电图解读的总合格率比较，*P<0.002 4；与基本技能操作的总合格率比较，▲P<0.002 4临床诊治能力。全科医学规范化培训结业考核一方面是要评价学员对所学知识的掌握程度，另一方面也要检验基地的教学质量和培训内涵，严把考核关，以考促培，提高培训质量。OSCE的考核内容和形式体现了全科医学的诊疗特点，很好地考核了全科医师的临床诊疗思维和基本操作能力，是评价全科医师知识、技能及职业态度的良好考核方式。同时，通过对考核结果的分析，可以了解到全科医师各方面知识的掌握程度，指导临床教学。

[1]Harden RM,Stevenson M,Downie WW,et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].Br Med J,1975,1(5955):447-451.

[2]Li Q.Assessment for general practitioner′s competence[J].Chinese General Practice,2007,10(6):444-446.(in Chinese) 李勤.全科医师实践能力的评价方法[J].中国全科医学，2007，10(6)：444-446.

[3]Shou J,Zhu SZ.The practice and discussion on graduated education and assessment for general practitioners(GPs) in Zhongshan hospital[J].Chinese General Practice,2008,11(1):8-10.(in Chinese) 寿涓，祝墡珠.中山医院全科医学毕业后教育及评估的实践与探讨[J].中国全科医学，2008，11(1)：8-10.

[4]Feng YJ,Zhang XY,Zhang XY,et al.Practicing and studying on examining the medical students in clinical performance for graduation[J].Medical Education,2003,1(4):54-56.(in Chinese) 冯燕俊，张向阳，张晓燕，等.临床医学生毕业操作技能考核实践与研究[J].医学教育，2003，1(4)：54-56.

[5]Jiang SF,Shou J,Zhang XJ,et al.Objective structured clinical examination in assessment for clinical competencies of trainees in standardized training for general practice at its completion in Shanghai[J].Chinese Journal of General Practice,2009,8(12):856-859.(in Chinese) 江孙芳，寿涓，张向杰，等.客观结构化临床床考核方法在上海市全科医师规范化培训学员临床能力毕业考核中的运用[J].中华全科医师杂志，2009，8(12)：856-859.

[6]Casey PM,Goepfert AR,Espey EL,et a1.To the point:reviews in medical education——the Objective Structured Clinical Examination[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200(1):25-34.

[7]Medical Education Research Unit,Teaching Affairs Office.Continuous improvement in OSCE:experience from Shanghai Medical College,Fudan University[J].Fudan Education Forum,2008,6(3):94-96.(in Chinese) 医学教育研究室，教学管理办公室.OSCE的持续改进：复旦大学上海医学院的经验[J].复旦教育论坛，2008，6(3)：94-96.

(本文编辑：王凤微)

Final Assessment on Clinical Skills in Standardized Training for General Practitioners Based on Objective Structured Clinical Examination and Its Analysis

DINGZhi-liang,FANGJIAN-xin,ZHAOQi,etal.

DepartmentofScienceandEducation,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou215002,China

Objective To conduct the final assessments on clinical skills in the 2006—2011 standard training for general practitioners in Suzhou and make analyses on the assessment results.Methods The final assessments on clinical skills of trainees who received 2006—2011 standardized training for general practitioners in Suzhou were carried out using objective structured clinical examination(OSCE) from July 2009 to July 2014.The pass rate of each training site in the six years was analyzed and compared.Results (1)A total of 192 trainees of 2006—2011 standardized training took part in the final assessments.The pass rates of medical history collection,physical examination,case analysis,medical record writing,clinical basic skills and operations,diagnostic decision-making based on x-ray films and electrocardiograms(ECGs) were 89.1%(171/192),72.9%(140/192),87.0%(167/192),87.5%(168/192),98.4%(189/192),67.7%(130/192)and 66.7%(128/192).(2)The overall pass rates of various training sites were significantly different from each other(χ2=112.99,P<0.002 4).The overall pass rate of physical examination was significantly different(P<0.002 4) from that of medical history collection,case analysis,medical record writing,and clinical basic skills and operations;the overall pass rate of diagnostic decision-making based on x-ray films was significantly different(P<0.002 4) from that of medical history collection,case analysis,medical record writing,and clinical basic skills and operations;the overall pass rate of diagnostic decision-making based on ECGs was significantly different(P<0.002 4) from that of medical history collection,case analysis,medical record writing,and clinical basic skills and operations;the overall pass rate of clinical basic skills and operation was significantly different(P<0.002 4) from that of medical history collection,physical examination,case analysis,medical record writing,and diagnostic decision-making based on ECGs and x-ray films.(3)The pass rates of physical examination(χ2=7.56，P=0.007),diagnostic decision-making based on x-ray films(χ2=14.98,P<0.001) and ECGs(χ2=19.63,P<0.001) remained an increasing trend in the six years.Conclusion The overall pass rate of the trainees in Suzhou is relatively higher,while large gaps exist among different training sites.The physical examination and diagnostic decision-making based on ECGs and x-ray films are the weak links for general practitioners.By using 0SCE,trainees could be comprehensively assessed on clinical skills,basic theories,basic medical knowledge,basic skills,understanding and application ability of medical knowledge and clinical thinking ability,in order to help general practitioners attach more importance on clinical skills and improve the clinical teaching effects.

General practitioners;Standardized training;Objective structured clinical examination

中国全科医生发展专项研究课题(国卫体改综合便函[2013]125号)； 苏州市科技计划项目(SS201325)

215002 江苏省苏州市立医院科教处

黄敏，215002 江苏省苏州市立医院科教处；E-mail:2803301310@qq.com

R 192

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.018

2015-01-18；

2015-03-27)