重症恙虫病的临床特征分析

李 璐，张 敏，徐玉辉，胥 婕



·论著·

重症恙虫病的临床特征分析

李 璐，张 敏，徐玉辉，胥 婕

目的 探讨重症恙虫病的临床特征。方法 选择2011年7月—2013年10月在赣州市人民医院住院恙虫病患者66例，根据重症诊断标准将患者分为重症组29例和非重症组37例。比较两组患者的临床表现、实验室检查、影像学检查和治疗及预后等。结果 重症组呼吸困难、心悸、下肢水肿、肺部啰音、低血压发生率均高于非重症组(P<0.05)。患者焦痂发生率为97.0%。重症组血小板(PLT)、清蛋白(Alb)水平低于非重症组，血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBiL)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、降钙素原(PCT)水平高于非重症组，ALT/AST比例倒置发生率高于非重症组(P<0.05)。外斐反应OXK多在起病1周内检测，阳性率为14.7%(5/34)。重症组均行胸部X线检查，28例(96.6%)有肺部炎性渗出表现；22例(75.9%)有单侧或双侧胸腔积液。非重症组31例行胸部X线检查，19例(61.3%)有肺部炎性渗出表现；13例(41.9%)有单侧或双侧胸腔积液。重症组肺部炎性渗出、胸腔积液发生率均高于非重症组(P<0.05)。重症组中10例(34.5%)肝大，19例(65.5%)脾大，8例(27.6%)有腹腔积液。非重症组中9例(24.3%)肝大，20例(54.1%)脾大，5例(13.5%)有腹腔积液。两组肝大、脾大、腹腔积液发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。确诊后患者使用多西环素或四环素治疗。重症组热退时间为(4.3±2.2)d，高于非重症组的(2.7±1.8)d(P<0.05)。结论 重症患者与非重症患者相比，呼吸困难、心悸、下肢水肿、肺部啰音、低血压发生率、PLT、Alb、Scr、BUN、ALT、AST、TBiL、CK、CK-MB、LDH、PCT水平、发生ALT/AST比例倒置等指标有统计学差异，更易出现双肺受累及胸腔积液，热退时间更长。对于有重症倾向的患者应严密监测并积极治疗，以降低病死率。

丛林斑疹伤寒；降钙素原；临床特征

恙虫病是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病，易并发多脏器损害导致疾病加重甚至死亡，应引起临床医生的重视。既往对恙虫病的临床表现研究较多，而对如何早期识别重症患者的研究较少。本研究旨在通过对重症与非重症恙虫病患者的临床表现、实验室检查、影像学变化及预后的比较，阐明重症恙虫病患者的临床特征，以早期发现重症患者并给予积极治疗，降低病死率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年7月—2013年10月在赣州市人民医院住院恙虫病患者66例，其中男25例(37.9%)，女41例(62.1%)；<19岁9例(13.6%)，20～49岁13例(19.7%)，50～69岁35例(53.0%)，70～82岁9例(13.7%)；农民53例(80.3%)，儿童6例(9.1%)，学生4例(6.1%)，退休人员3例(4.5%)；7～9月发病45例(68.2%)。患者均有野外作业或者草地接触史。患者均符合恙虫病诊断标准[1]，包括：(1)有野外接触史；(2)突然发热并出现特异性焦痂或溃疡；(3)淋巴结肿大、皮疹、肝脾大；(4)外斐反应OXK 1∶160以上；同时具备以上其中3项即可诊断为恙虫病。排除伤寒、流行性出血热、系统性红斑狼疮、螺旋体感染等。

1.2 重症患者诊断标准 采用Park等[2]提出的重症患者诊断标准：(1)中枢神经系统：意识改变、抽搐、脑出血或脑梗死；(2)呼吸系统：胸片或CT显示双肺浸润，以及下列至少一项：氧合指数≤250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸频率≥30次/min，或需要机械通气；(3)心脏：心肌炎、心肌缺血或新发的心律失常；(4)肾脏：血肌酐(Scr)≥177 μmol/L；(5)感染性休克：收缩压低于90 mm Hg，或较基础值下降40 mm Hg以上，且除外其他原因；(6)消化道出血(无消化性溃疡基础)；(7)死亡。符合其中一项即可诊断为重症恙虫病。

1.3 研究方法 根据重症患者诊断标准，将患者分为重症组和非重症组，比较两组患者的临床表现、实验室检查、影像学检查和治疗及预后等。

2 结果

2.1 基础资料 本研究重症组29例，非重症组37例。其中重症组男11例，女18例；年龄(53.1±20.6)岁；既往疾病：慢性乙肝3例(10.3%)，糖尿病1例(3.4%)，冠心病1例(3.4%)；中枢神经系统损害12例(41.4%)，呼吸系统损害14例(48.3%)，心脏损害9例(31.0%)，肾功能不全14例(48.3%)，感染性休克15例(51.7%)，消化道出血3例(10.3%)，死亡4例(13.8%)。非重症组男14例，女23例；年龄(48.8±20.8)岁；既往疾病：慢性支气管炎2例(5.4%)，高血压2例(5.4%)，慢性乙肝1例(2.7%)，冠心病1例(2.7%)。两组患者性别、年龄、既往疾病比较，差异均无统计学意义(χ2<0.001，P=0.994；t=0.834，P=0.408；χ2=0.566，P=0.384)。

2.2 临床表现 两组患者最高体温及发热、寒颤、乏力、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛、咳嗽咳痰、焦痂、淋巴结肿大发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；重症组呼吸困难、心悸、下肢水肿、肺部啰音、低血压发生率均高于非重症组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。患者焦痂发生率为97.0%，分布部位分别为腹部13例、上肢8例、胸部8例、腹股沟8例、阴囊6例、腋下5例、背部4例、骶尾部4例、下肢3例、颈部2例、肩部2例、足部1例。

2.3 实验室检查 两组患者白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、C反应蛋白(CRP)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；重症组血小板计数(PLT)、清蛋白(Alb)水平低于非重症组，Scr、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBiL)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、降钙素原(PCT)水平高于非重症组，ALT/AST比例倒置发生率高于非重症组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。外斐反应OXK多在起病1周内检测，阳性率为14.7%(5/34)，其中1∶640者2例，1∶320者1例，1∶160者2例，均为重症患者。

2.4 影像学检查 重症组均行胸部X线检查，28例(96.6%)患者有肺部炎性渗出表现，其中27例为双侧，1例为单侧；22例(75.9%)患者有单侧或双侧胸腔积液。非重症组31例患者行胸部X线检查，19例(61.3%)患者有肺部炎性渗出表现，15例为双侧，4例为单侧；13例(41.9%)患者有单侧或双侧胸腔积液。重症组肺部炎性渗出、胸腔积液发生率均高于非重症组，差异均有统计学意义(χ2=16.301、12.366，P<0.05)。

两组患者均行腹部B超检查，重症组中10例(34.5%)肝大，19例(65.5%)脾大，8例(27.6%)有腹腔积液。非重症组中9例(24.3%)肝大，20例(54.1%)脾大，5例(13.5%)有腹腔积液。两组肝大、脾大、腹腔积液发生率比较，差异均无统计学意义(χ2=0.818、0.884、2.036，P>0.05)。

表1 两组患者临床表现比较

注：a为t值

表2 两组患者实验室检查指标比较

注：a为U值，b为χ2值，余检验统计量值为t值；WBC=白细胞计数，Hb=血红蛋白，PLT=血小板计数，Scr=血肌酐，BUN=尿素氮，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，Alb=清蛋白，TBiL=总胆红素，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，LDH=乳酸脱氢酶，CRP=C反应蛋白，PCT=降钙素原

2.5 治疗及预后 确诊后患者使用多西环素或四环素治疗。66患者中62例治愈，4例死亡。除死亡患者及1例无发热表现的患者未纳入统计外，重症组热退时间(体温≤37 ℃且可持续24 h以上时的用药天数)为(4.3±2.2)d，高于非重症组的(2.7±1.8)d(t=3.019，P<0.05)。

3 讨论

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，赣南地区属于高发区。本研究中患者以农民为主，发病前均有野外工作或草地接触史。发病多在夏秋季节。各年龄组均可发病，但以50～69岁发病人数最多，与既往多见于中青年不同，原因考虑为中青年多在外打工，本地从事农业生产的人群年龄较大。

外斐反应OXK是临床常用的血清学诊断方法，但阳性率与检测时间有很大关系。据报道，外斐反应OXK在发病第1周阳性率仅为26.5%，第2～4周为70.5%[3]。本研究中阳性率偏低，与大部分患者检测时间处于起病早期有一定关系，由于经济原因未动态监测。因此，早期外斐反应OXK阴性不能排除恙虫病，仍需结合临床表现及动态监测给予及时诊治。

恙虫病的基本病理改变是广泛的小血管炎，导致组织器官充血、水肿，细胞变性以致坏死，临床表现为不同程度的器官功能损害甚至功能衰竭。既往常见的严重并发症包括重症肺炎、急性肾功能不全、脑膜脑炎、消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭甚至死亡。是否发生严重并发症与多种因素有关：(1)病原体方面：Sonthayanon等[4]研究显示，死亡患者的立克次体载量明显高于存活患者，且立克次体载量与疾病持续时间、焦痂缺如、ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)水平呈正相关；(2)临床因素和实验室指标方面：Kim等[5]报道，年龄>60岁、焦痂缺如、WBC>10×109/L、Alb≤30 g/L是疾病进展为重症的独立危险因素。Lee等[6]研究显示，焦痂缺如、入住ICU、高急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分是导致死亡的独立危险因素。此外，不同的发病季节[7]、既往疾病[8]等也与疾病的严重程度有关。本研究中重症患者与非重症患者相比，呼吸困难、心悸、下肢水肿、肺部啰音、低血压发生率、PLT、Alb、Scr、BUN、ALT、AST、TBiL、CK、CK-MB、LDH、PCT水平、发生ALT/AST比例倒置等指标有统计学差异，重症患者更易出现双肺受累及胸腔积液，热退时间延长。

PCT常用于细菌感染尤其是脓毒血症的诊断、判断预后以及指导抗生素应用等方面[9]，但在恙虫病中有何意义研究很少[10]。本研究中对患者于起病早期检测PCT，且排除合并细菌感染，结果显示，重症组PCT水平明显高于非重症组，而CRP无显著差异，提示PCT在判断恙虫病的严重程度上有一定的指导意义，其判断重症的界值及在病程中的变化尚需扩大样本量及动态监测行进一步分析。

综上所述，重症恙虫病发生率较高，应严密监测患者的相关症状体征、实验室检查及影像学变化，早期发现重症患者并给予积极治疗，以降低病死率。

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(本文编辑：贾萌萌)

Clinical Features of Severe Scrub Typhus Patients

LILu，ZHANGMin，XUYu-hui，etal.

DepartmentofInfectiousDiseases，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

Objective To identify the clinical features of severe scrub typhus patients.Methods A total of 66 patients with scrub typhus who were admitted into Ganzhou Renmin Hospital from July 2011 to October 2013 were enrolled.According to the diagnostic criterion of severe disease，the patients were divided into two groups：severe group(n=29)and non-severe group(n=37).Comparison was made between the two groups in clinical manifestation，laboratory examination，imageology examination，treatment and prognosis.Results Severe group was higher(P<0.05)than non-severe group in the incidence of dyspnea，palpitation，lower limb edema，rale in lung and hypotension.The incidence of eschar was 97.0%.Severe group was lower(P<0.05)in the levels of PLT and Alb and higher(P<0.05)in the levels of Scr，BUN，ALT，AST，TBiL，CK，CK-MB，LDH and PCT than non-severe group.Severe group was also higher(P<0.05)than non-severe group in the incidence of the ratio inversion of ALT/AST.Weil-Felix OXK reaction was tested within one week after onset，with a positive rate of 14.7%(5/34).Through the chest X-ray examination conducted on all subjects in severe group，we noted inflammatory exudation in 28(96.6%)subjects and unilateral or bilateral pleural effusion in 22(75.9%)subjects.Chest X-ray examination was conducted on 31 subjects in non-severe group，by which we noted inflammatory exudation in 19(61.3%)subjects and change of pleural effusion in 13(41.9%)subjects.Severe group was higher(P<0.05)than non-severe group in the incidence of inflammatory exudation and pleural effusion.In severe group，10(34.5%) subjects had hepatomegaly，19(65.5%) subjects had splenauxe，8(27.6%) subjects had seroperitoneum.In non-severe group，9(24.3%) subjects had hepatomegaly，20(54.1%) subjects had splenauxe，5(13.5%) subjects had seroperitoneum.The two groups had no significant difference (P>0.05)in hepatomegaly，splenauxe and seroperitoneum.After diagnosis，the subjects were treated with doxycycline and tetracycline.The time need for abating fever was(4.3±2.2)d for severe group，longer(P<0.05)than that of non-severe group which was(2.7±1.8)d.Conclusion Severe scrub typhus patients are significantly different from non-severe scrub typhus patients in the incidence of dyspnea，palpitation，lower limb edema，rale in lung and hypotension，in the levels of PLT，Alb，Scr，BUN，ALT，AST，TBiL，CK， CK-MB，LDH and PCT and in the incidence of the ratio reversion of ALT/AST.Severe scrub typhus patients are more likely to have double lung involvement，pleural effusion and longer time need for abating fever.Severe scrub typhus patients should be closely monitored and treated actively in order to reduce case fatality rate.

Scrub typhus；Procalcitonin；Clinical features

100191北京市，北京大学第三医院感染疾病科(李璐，胥婕)；赣州市人民医院呼吸科(张敏，徐玉辉)

胥婕，100191北京市，北京大学第三医院感染疾病科；E-mail：xujie1998@126.com

R 513.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.23.016

2014-06-30；

2015-04-17)

李璐，张敏，徐玉辉，等.重症恙虫病的临床特征分析[J].中国全科医学，2015，18(23)：2813-2816.[www.chinagp.net]

Li L，Zhang M，Xu YH，et al.Clinical features of severe scrub typhus patients[J].Chinese General Practice，2015，18(23)：2813-2816.