高频超声对胆道闭锁性黄疸及非胆道闭锁性黄疸的鉴别诊断

剧红娟，李英超，田 晖，张彤迪



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高频超声对胆道闭锁性黄疸及非胆道闭锁性黄疸的鉴别诊断

剧红娟，李英超，田 晖，张彤迪

目的 比较胆道闭锁性黄疸及非胆道闭锁性黄疸患儿的胆囊形态结构特点,高频超声评估胆囊形态结构对黄疸患儿的诊断价值。方法 回顾性分析河北医科大学第二医院小儿外科2009—2013年收治的22例胆道闭锁性黄疸患儿(胆道闭锁组)及25例非胆道闭锁性黄疸患儿(非胆道闭锁组)胆囊形态结构的高频超声图像，并比较两组类似胆囊结构/胆囊的长径、前后径。分别应用方法1(以类似胆囊结构/胆囊的长径25 mm为临界点)及方法2(以类似胆囊结构/胆囊的前后径6 mm为临界点)对胆道闭锁性黄疸和非胆道闭锁性黄疸进行鉴别。结果 胆道闭锁组和非胆道闭锁组患儿就诊日龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)；胆道闭锁组较非胆道闭锁组类似胆囊结构/胆囊的长径〔(16±8)mm与(29±7mm)〕缩短，类似胆囊结构/胆囊的前后径〔(4±2)mm与(6±3)mm〕缩短(P<0.05)。方法1对胆道闭锁性黄疸的检出率为82%(18/22)，对非胆道闭锁性黄疸的检出率为88%(22/25)；方法2对胆道闭锁性黄疸的检出率为91%(20/22)，对非胆道闭锁性黄疸的检出率为56%(14/25)；两种方法对胆道闭锁性黄疸的检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.77，P=0.380)；方法1对非胆道闭锁性黄疸的检出率高于方法2(χ2=6.35，P=0.012)。结论 胆道闭锁性黄疸患儿类似胆囊结构/胆囊的长径、前后径均小于非胆道闭锁性黄疸患儿。高频超声可以清晰地显示胆囊的形态结构，在区分类似胆囊结构和正常胆囊结构当中有较好的临床价值。以类似胆囊结构/胆囊的长径25 mm为临界点能更好地鉴别胆道闭锁性黄疸和非胆道闭锁性黄疸。

黄疸；胆道闭锁；胆囊；超声检查

剧红娟，李英超，田晖，等.高频超声对胆道闭锁性黄疸及非胆道闭锁性黄疸的鉴别诊断[J].中国全科医学，2015，18(12)：1468-1470.[www.chinagp.net]

Ju HJ,Li YC,Tian H,et al.High-frequency ultrasonography for the differential diagnosis of jaundice with biliary atresia or non biliary atresia[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1468-1470.

在婴幼儿时期，胆道闭锁等梗阻性黄疸是导致胆汁淤积症的重要原因。此类疾病的临床表现、实验室检查、声像图特点特异度较差，而其所需要采取的治疗手段及预后是完全不同的，所以尽早鉴别诊断非常重要。胆道闭锁性黄疸患儿需早期进行重建胆管，而非胆道闭锁性黄疸患儿可以通过内科治疗以使临床症状改善或者消失。本文回顾性研究黄疸患儿高频超声下胆囊及胆囊窝出现的类似胆囊结构的特点，进一步提高对胆道闭锁声像图的识别，进而为临床治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取河北医科大学第二医院小儿外科2009—2013年收治的黄疸患儿75例。入选标准：术前在河北医科大学第二医院超声科检查并有完整的临床资料、病理资料、超声声像图资料，胆道闭锁的最终诊断依据术中胆管造影、术中探查、肝脏穿刺活检病理。排除标准：在超声检查之前，曾做过肝门-空肠吻合术(Kasai术)者；没有完整超声声像图资料者；失访或死亡者；与全肠外静脉营养或脓毒症相关的婴儿高胆红素血症。最终符合上述标准的患儿共计47例，首次就诊时间均在150 d内，其中包括22例胆道闭锁性黄疸患儿(胆道闭锁组)，25例非胆道闭锁性黄疸患儿(非胆道闭锁组)。非胆道闭锁性黄疸的病因包括：新生儿肝炎、巨细胞病毒感染、新生儿胆汁淤积症、不明原因引起的肝硬化、新生儿硬化性胆管炎、Alagille综合征等[1]。胆道闭锁组中男11例、女11例，非胆道闭锁组中男19例、女6例，两组间性别比较，差异无统计学意义(χ2=3.43，P=0.064)。胆道闭锁组首次就诊日龄〔15～150 d，平均(56.0±33.1)d〕与非胆道闭锁组首次就诊〔5～98 d，平均日龄(51.4±24.1)d〕比较，差异无统计学意义(t=0.55，P>0.05)。

1.2 方法 从超声工作站中回顾分析超声图像(Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，高频探头7.5～10.0 MHz)，由2名经验丰富的超声医师分析评估图像，内容包括评估有无胆囊或类似胆囊结构，观察类似胆囊结构/胆囊的外形及其壁的形态，其内有无异常回声，并测量其大小。并分别应用方法1(以类似胆囊结构/胆囊的长径25 mm为临界点)及方法2(以类似胆囊结构/胆囊的前后径6 mm为临界点)对胆道闭锁性黄疸和非胆道闭锁性黄疸进行鉴别。

2 结果

2.1 两组高频超声声像图表现 胆道闭锁组中2例高频超声可以观察到正常的胆囊结构(术中胆管造影证实肝内胆管未见显影，胆总管及肠道显影)；1例未探及胆囊或类似胆囊结构；19例观察到在胆囊窝出现类似胆囊结构，体积较小，外形不规整，壁僵硬，厚薄不均，形态不规则，黏膜层和肌层不清晰(见图1)。非胆道闭锁组中21例高频超声可以观察到正常的胆囊结构，即可以清晰显示胆囊的黏膜层及肌层，胆囊壁形态规则，厚度均匀一致，囊内充满无回声液体，其中1例胆囊出现直径2～3 mm的高回声，术中证实为胆囊结石；4例胆囊呈条索样，黏膜层不清，胆囊内几乎无液体(术中胆管造影显示肝内外胆管均可显影，见图2)。

2.2 两组类似胆囊结构/胆囊的长、前后径比较 胆道闭锁组类似胆囊结构/胆囊的长径〔(16±8)mm〕与非胆道闭锁组〔(29±7)mm〕比较，差异有统计学意义(t=6.23，P<0.001)；胆道闭锁组类似胆囊结构/胆囊的前后径〔(4±2)mm〕与非胆道闭锁组〔(6±3)mm〕比较，差异有统计学意义(t=4.04，P<0.001)。

注：GB=胆囊

图1 胆道闭锁中出现的类似胆囊结构

Figure 1 Gallbladder-like structure in biliary atresia

图2 正常胆囊壁

2.3 两种方法的检出率 方法1对胆道闭锁性黄疸的检出率为82%(18/22)，对非胆管闭锁性黄疸的检出率为88%(22/25)；方法2对胆道闭锁性黄疸的检出率为91%(20/22)，对非胆道闭锁性黄疸的检出率为56%(14/25)；两种方法对胆道闭锁性黄疸的检出率比较，差异无统计学意义(χ2=0.77，P=0.380)；方法1对非胆道闭锁性黄疸的检出率高于方法2，差异有统计学意义(χ2=6.35，P=0.012)。

2.4 病理结果 22例胆道闭锁性黄疸患儿术中，1例未发现胆囊；3例为发育不良的胆囊残基；其余的类似胆囊结构病理上表现为胆囊壁增厚，黏膜上皮极薄，浆膜面血管扩张充血，其中5例在囊壁平滑肌组织中可见小管状的胆囊黏膜上皮细胞。

3 讨论

新生儿黄疸的病因不同，治疗方法也是不同的。胆道闭锁性黄疸需要尽早的外科治疗，而其他原因引起的黄疸需要药物治疗。胆道闭锁如果在60 d内实施Kasai术，80%的患儿可以重建胆管。如果90 d以后再实施Kasai术，只有20%的患儿可以重建胆管，因此，胆道闭锁的早期诊断非常重要[2]。如果Kasai术不成功，应尽早进行肝移植。在部分国家，儿童进行肝移植的首要原因仍是胆道闭锁[3]。

胆道闭锁的特征是肝外胆管和/或大部分中央部分的肝内胆管闭塞，其发病原因尚不明确，大多数学者认为，胆道闭锁与产前胆树的破坏、病毒感染、免疫损伤、遗传和发育不良等有关[4]。胆道闭锁可以发生在胆树的任何水平，胆囊的出现、胆总管的出现、末梢胆管的出现并不能完全排除胆道闭锁，临床怀疑胆道闭锁的可以通过术中的胆管造影得到证实[5]。

目前诊断胆道闭锁的金标准为术中胆管造影。然而胆管造影为有创的检查方法，不能被部分患儿家属接受。超声作为一种无创的检查方法，无放射性、操作方便、可重复性较强，易被患儿及其家属所接受。超声声像图是评估新生儿黄疸的较为重要的检查方法，能够帮助排除解剖梗阻原因(如胆总管囊肿)造成的黄疸。笔者在日常工作中体会到大部分胆道闭锁患儿的类似胆囊结构/胆囊结构在声像图上表现为体积小、囊壁僵硬、薄厚不均、形态不规则、黏膜层和肌层不清楚，而非胆道闭锁患儿的胆囊结构在声像图上表现为体积正常，囊壁形态规则，厚度均匀一致，囊内充满无回声的液体，两者的声像图表现截然不同。因此在检查患儿时要仔细观察胆囊的大小及形态结构，尽量避免胆道闭锁的延误诊断。

区分是胆道闭锁还是其他原因引起的胆汁淤积症是非常困难的[6-7]，特别是血清结合胆红素水平升高时。术前无创方法评价黄疸的原因易被临床和患儿家属接受。高频超声在小儿肝胆疾病中的应用广泛，可以较为清晰地显示胆树尤其是一级胆管的情况，并且可以连续、动态、多切面观察。对于胆汁淤积症患儿，超声检查时应注意观察肝内外胆管、胆囊、肝动脉、肝门区是否出现纤维块、肝被膜下血流情况、胆囊窝是否出现类似胆囊结构及囊壁的形态结构特点等，通过上述指标综合分析判断黄疸的原因，当超声检查医师经验不足，或者仪器的分辨率差时，常会忽略对胆囊声像图的认真观察，把胆囊窝出现的壁僵硬、形态不规则的类似胆囊结构误认为正常的胆囊，本研究通过回顾性分析胆道闭锁或其他原因引起黄疸患儿的胆囊声像图特点，并应用方法1及方法2对胆道闭锁性黄疸和非胆道闭锁性黄疸进行鉴别，结果得出，方法1、方法2均可有效地对胆道闭锁性黄疸患儿进行鉴别。且两种方法的检出率无差异。但方法1对非胆道闭锁性黄疸的检出率高于方法2。所以，在黄疸患儿中，以类似胆囊结构/胆囊的长径25 mm为临界点鉴别胆道闭锁和非胆道闭锁原因引起的黄疸的效果要相对好一些，这与Park等[8]研究结果不同，可能与本研究的样本量偏少有关。

高频超声分辨率高、无创、无放射性，可以清晰显示胆囊的形态结构特点,检查者应用高频超声检查过程中应仔细观察图像，不要把胆囊窝出现的壁僵硬、形态不规则的囊性结构误认为正常的胆囊，尽量提高胆道闭锁的诊断率，避免延误手术时机。如果疑似胆道闭锁的患儿应用高频超声在胆囊窝发现的壁僵硬、形态不规则的囊性结构，且长径小于25 mm或前后径小于6 mm时，同时要结合病史及相关化验，及时为临床提供有价值的信息。

[1]Suchy FJ.Neonatal cholestasis[J].Pediatr Rev,2004,25(11):388-396.

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[3]Balistreri WF,Grand R,Hoofnagle JH,et al.Biliary atresia:current concepts and research directions.Summary of a symposium[J].Hepatology,1996,23(6):1682-1692.

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[8]Park WH,Choi SO,Lee HJ.The ultrasonographic ′triangular cord′ coupled with gallbladder images in the diagnostic prediction of biliary atresia from infantile intrahepatic cholestasis[J].J Pediatr Surg,1999,34(11):1706-1710.

修回日期：2015-01-20)

(本文编辑：高晓欢)

High-frequency Ultrasonography for the Differential Diagnosis of Jaundice With Biliary Atresia or Non Biliary Atresia

JUHong-juan,LIYing-chao,TIANHui,etal.

DepartmentofUltrasonics,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China

Objective To compare the gallbladder morphological features of infant cholestatic jaundice with biliary atresia(BA) or non-biliary atresia(non-BA),and assess the diagnostic value of gallbladder morphological features by high-frequency ultrasonography.Methods Retrospective analysis of high-frequency ultrasonic images of gallbladder morphology was carried out.All this images were obtained from 22 BA(BA group) and 25 non-BA(non-BA group) infants with cholestatic jaundice from 2009 to 2013,in Department of Pediatric Surgery,the Second Hospital of Hebei Medical University.The gallbladder-like structure/gallbladder lengths and widths between the two groups were compared respectively.Method 1(took 25 mm as the cut-off value of gallbladder-like structure/gallbladder length) and method 2(took 6 mm as the cut-off value of gallbladder-like structure/gallbladder width) were employed to differentiate BA group from non-BA group.Results There was no significant difference(P>0.05) in age between BA group and non-BA group(P<0.05).The BA group exhibited a decreased gallbladder-like structure/gallbladder length〔(16±8)mm vs.(29±7) mm〕 and a decreased width〔(4±2) mm vs.(6±3) mm〕 compared with non-BA group.The detection rates of method 1 on BA and non-BA group were 82%(18/22)and 88%(22/25)respectively.The detection rates of method 2 on BA and non-BA group were 91%(20/22)and 56%(14/25) respectively.Method 1 showed no significant difference(χ2=0.77,P=0.380) in detection rate on BA,but a significantly higher detection rate on non-BA(χ2=6.35，P=0.012) when compared with method 2.Conclusion The gallbladder-like structure/gallbladder length and width in BA infants with cholestatic jaundice are less than those in non-BA infants.High-frequency ultrasonography can clearly display the morphology of gallbladder,has high clinical application value in distinguishing gallbladder-like structure from normall gallbladder structure.Taken 25 mm as cut-off value of gallbladder-like structure/gallbladder length can differentiate BA form non-BA more effectively.

Jaundice;Biliary atresia;Gallbladder;Ultrasonography

河北省医学科学研究重点课题计划(ZL20140026)

050000 河北省石家庄市，河北医科大学第二医院超声科

田晖，050000河北石家庄市，河北医科大学第二医院超声科；E-mail：tianhui68cn@hotmail.com

张彤迪，050000河北石家庄市，河北医科大学第二医院超声科；E-mail：zhangtongdiyouxian@163.com

R 319.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.023

2014-06-06；