慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药原因的调查分析

杜 静，朱继红



慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药原因的调查分析

杜 静，朱继红

目的 调查慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药的原因，对比三级甲等医院及社区卫生服务中心(站)(社区)购药情况的满意度，对社区医疗改革提出建议。方法 采用方便抽样的方法，2014年1—3月在北京大学人民医院(三级甲等医院)门(急)诊选择500例单纯购药的慢性病患者进行现场问卷调查。调查问卷的内容包括影响患者选择三级甲等医院单纯购药的内部和外部因素、患者对三级甲等医院及社区购药的满意度(分为非常满意、较满意、一般满意、较不满意、很不满意)、满意及不满意的原因以及对社区改进的意见等。结果 回收有效问卷469份，男226例，女243例；年龄以≥60岁为主；职业以离退休人员居多；文化程度以高中/中专为主；家庭年收入以5～<10万居多；医疗保险类型主要为享有城镇职工医疗保险。356人次(75.9%)认为三级甲等医院药品种类齐全，345人次(73.6%)认为三级甲等医院药品质量有保障，269人次(57.4%)认为医院离家或单位近、方便，160人次(34.1%)长期习惯在该院购药。患者对三级甲等医院购药非常满意53例、较满意236例、一般满意141例、较不满意33例、很不满意6例；患者对社区购药非常满意21例、较满意199例、一般满意203例、较不满意41例、很不满意5例。慢性病患者对三级甲等医院购药不满意的原因：378人次(80.6%)认为排队等待时间过长，132人次(28.1%)认为可购药品时间受限，102人次(21.7%)认为在购药过程中可购药品种类受限。慢性病患者对社区购药不满意的原因：398人次(84.9%)认为社区药品种类不全，316人次(67.4%)质疑社区药品质量，261人次(55.7%)认为单次可购药品时间短。患者对社区满意度的平均秩次(430.65)小于对三级甲等医院满意度的平均秩次(508.35)(u=91 760.500，P<0.001)。患者对社区改进的意见是提高医疗工作人员的素质、扩大药品种类、改善医疗环境、改进医疗设备、延长单次可购药品的时间、提高药品报销比例。讨论 慢性病患者三级甲等医院购药满意度较高，但社区购药满意度一般，为促进慢性病患者选择社区购药，应结合患者医疗需求，适度扩大社区药品种类，健全和完善药品质量监管体系以确保社区药品质量，加大宣传力度以提高患者对社区药品的质量信赖度，提高社区卫生服务整体实力。

慢性病；社区卫生中心；医院；药品

杜静，朱继红.慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药原因的调查分析[J].中国全科医学，2015，18(12)：1463-1467.[www.chinagp.net]

Du J,Zhu JH.Survey and analysis of the reasons for the patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1463-1467.

“看病难”已经成为我国城乡居民认为最突出的社会问题，是目前中国主要的社会矛盾之一。而这一问题在中国大城市表现的尤为突出，其中首当其冲的是大城市的三级甲等医院。已有数据统计显示，2013年北京市医疗机构诊疗人次数达21 882.5万，其中79家三级甲等医院诊疗人次数达9 806.2万，占诊疗总人次数的44.8%。与之相比，全市1 926家社区卫生服务中心(站)(以下简称“社区”)总诊疗人次数为4 745.7万，占诊疗总人次数的21.7%[1]。究其原因，北京市三级甲等医院不仅承担着周边地区乃至全国疑难杂症诊疗的任务，还承担着本市居民常见病及多发病的医疗服务[2]，同时也承担着本市慢性病患者长期单纯购药的基础医疗服务。在当前形势下，为了解慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药的原因，进而为社区药品的调整及完善提供参考及建议，最终缓解三级甲等医院的就诊压力，本研究开展了关于慢性病患者选择三级甲等医院购药情况的调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)慢性病患者处于疾病的稳定期，病程无要求；(2)选择北京大学人民医院门(急)诊单纯购药的患者，所购药品为慢性病防治所需；(3)北京市及在北京市长期居住、工作、学习的患者。排除标准：(1)患者处于慢性病急性期；(2)患者就医目的非单纯购药，如需进一步检查及治疗者；(3)患者患慢性病，但本次所购药品非防治慢性病所需，如慢性病患者患阴道炎购药者；(4)非北京市及北京市长期居住、工作、学习的患者。

1.2 调查对象 采用方便抽样法，于2014年1—3月在北京大学人民医院(三级甲等医院)门(急)诊选择500例单纯购药的慢性病患者进行现场问卷调查。

1.3 调查方法 因以前没有同类问卷，所以本问卷为结合本研究目的与意图，查阅相关文献后自行设计，并预先在门(急)诊抽查符合纳入标准的患者进行预调查，结合患者意见完善问卷。调查问卷的内容包括影响患者选择三级甲等医院单纯购药的内部和外部因素、患者对三级甲等医院及社区购药的满意度(分为非常满意、较满意、一般满意、较不满意、很不满意)、满意及不满意的原因以及对社区改进的意见等。其中，影响患者选择三级甲等医院单纯购药的内部因素有性别、年龄、职业、文化程度、家庭年收入、医疗保险类型等；而影响患者单纯选择三级甲等医院购药的外部因素包括药品种类、药品质量、距离、长期习惯、单次可购药品数量、报销比例及其他等；外因是本文研究的重点。

采用无记名、自选打勾式调查。共发放500份调查问卷，回收有效问卷469份，有效回收率为93.8%。不识字和填写有困难的患者由调查员代填。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库，进行平行双录入与核查，使用SPSS 17.0软件进行描述性分析，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药的内部因素 469例慢性病患者中，男226例，女243例；年龄以≥60岁为主；职业以离退休人员居多；文化程度以高中/中专为主；家庭年收入以5～10万居多；医疗保险类型主要为享有城镇职工医疗保险(见表1)。

表1 慢性病患者的基本特征

2.2 影响慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药的外部因素 影响慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药的7个外部因素中，356人次(75.9%)认为三级甲等医院药品种类齐全，345人次(73.6%)认为三级甲等医院药品质量有保障，269人次(57.4%)认为医院离家或单位近、方便，160人次(34.1%)因长期习惯在该院购药(见表2)。

表2 慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药的原因(多选，n=469)

Table 2 The reasons for patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine

选择人数(人次)百分率(%)排序三级甲等医院药品种类齐全35675.91三级甲等医院药品质量有保障34573.62医院离家或单位近、方便26957.43长期习惯在该院购药16034.14单次可购药品数量大10322.05药品报销比例高388.16其他原因143.07

2.3 慢性病患者对三级甲等医院购药的满意度 慢性病患者对三级甲等医院购药非常满意53例(11.3%)、较满意236例(50.3%)、一般满意141例(30.1%)、较不满意33例(7.0%)、很不满意6例(1.3%)(见图1)。

图1 慢性病患者对三级甲等医院购药的满意度

Figure 1 The satisfaction of buying medicine in third-level grade A hospitals for the patients with chronic diseases

2.3.1 慢性病患者对三级甲等医院购药满意的原因 378人次(80.6%)认为药品种类齐全，342人次(72.9%)认为药品质量有保障，93人次(19.8%)认为单次可购药品数量大，38人次(8.1%)认为药品报销比例较高，8人次(1.7%)选择其他原因。

2.3.2 慢性病患者对三级甲等医院购药不满意的原因 378人次(80.6%)认为排队等待时间过长，132人次(28.1%)认为可购药品时间受限，102人次(21.7%)认为在购药过程中可购药品种类受限，29人次(6.2%)认为药品报销比例低，14人次(3.0%)选择其他原因。

2.4 慢性病患者对社区购药的满意度 慢性病患者对社区购药非常满意21例(4.5%)、较满意199例(42.4%)、一般满意203例(43.3%)、较不满意41例(8.7%)、很不满意5例(1.1%)(见图2)。

2.4.1 慢性病患者对社区购药满意的原因 396人次(84.4%)认为离家或单位近、方便，372人次(79.3%)认为等待时间短，368人次(78.5%)认为社区购药环境好，325人次(69.3%)认为药品报销比例高，9人次(1.9%)选择其他原因。

2.4.2 慢性病患者对社区购药不满意的原因 398人次(84.9%)认为社区药品种类不全，316人次(67.4%)质疑社区药品质量，261人次(55.7%)认为单次可购药品时间短，54人次(11.5%)认为报销比例低，1人次(0.2%)选择其他原因。

2.5 慢性病患者对三级甲等医院和社区购药满意度比较 将非常满意、较满意、一般满意、较不满意、很不满意分别定义为5、4、3、2、1，采用两独立样本的秩和检验，慢性病患者对社区满意度的平均秩次(430.65)小于对三级甲等医院满意度的平均秩次(508.35)，差异有统计学意义(u=91 760.500，P<0.001)。

2.6 对社区改进的意见 按照患者选择频率从高到低排列，分别是提高医疗工作人员的素质、扩大药品种类、改善医疗环境、改进医疗设备、延长单次可购药品的时间、提高药品报销比例(见表3)。

图2 慢性病患者对社区购药的满意度

Figure 2 The satisfaction of buying medicine in community health service centers(stations) for the patients with chronic diseases

表3 慢性病患者对社区改进的意见(多选，n=469)

Table 3 The patients′ suggestions on the reformation of community health service

意见患者人数(例)百分率(%)提高医务人员的素质33771.9扩大药品种类29262.3改善医疗环境17637.5改进医疗设备12125.8延长单次可购药品的时间11524.5提高药品报销比例6213.2

3 讨论

本调查显示，慢性病患者选择三级甲等医院单纯购药的原因依次为三级甲等医院药品种类齐全、药品质量有保障、医院离家或单位近、方便、长期习惯在该院购药、单次可购药品数量大、药品报销比例高，其中最集中反映的原因是三级甲等医院药品种类齐全及药品质量有保障。本调查中慢性病患者对三级甲等医院购药情况总体满意度高于社区，其原因也集中在社区药品种类不全、药品质量无法保障，故患者不得不选择三级甲等医院购药。针对这些问题，结合患者对社区的改进意见，政府应采取相应的措施以提高慢性病患者对社区药品及社区的认可度及满意度。

3.1 结合患者医疗需求，适度扩大社区药品种类 随着社会经济的发展、城市化、人口老龄化进程的加快及人们生活方式的改变，人群疾病构成发生变化，慢性病已经成为我国居民罹患的主要疾病，因此患者对此类药品的需求量较大。而国家基本药品中部分慢性病用药品种数量较少，导致一些患者在基层医疗卫生机构无法获得必需药品，如糖尿病、高血压、冠心病等慢性病用药[3]，使得这些慢性病患者无法一次性在社区机构购齐自己所需的药品，常需要在社区和医院之间往返多次，给居民就医买药造成极大不便，也无形中加重了三级甲等医院的医疗负担。这既影响了基层医疗卫生机构作用的发挥，也对患者造成了新的不便[3]。因此国家仍应继续完善国家基本药品目录，要通过循证医学的研究结果，了解基层医疗卫生机构需求的具体类别及品种，及时更新国家基本药品目录，剔除使用率较少的药品，增加慢性病患者常用药品，以保证基本药品在基层医疗卫生机构“有药可用”，满足人民群众到社区就诊的用药需求，逐步形成“小病在社区，大病去医院”的医疗模式，充分利用医疗资源[4]，早日实现新医改的目标。

3.2 确保社区药品质量，提高患者对社区药品质量的信赖度 药品质量安全直接关系着患者的生命健康。目前我国对基本药品上市后质量监管主要包括药品生产质量管理规范(GMP)、药品经营质量管理规范(GSP)、电子监管制度、基本药品质量抽检以及招标采购质量评价等方面[5]。同时国家已出台了多项药品质量监管相关政策以保证基本药品生产、流通、使用诸多环节的质量安全。然而，近年来仍出现了多起基本药品质量事件，因此，我国仍应继续健全和完善基本药品质量监管体系，有效保障基本药品的安全、有效，实现质量可控[6]。

另外，目前中国大部分患者仍认为基本药品是便宜的药，普遍存在“便宜没好药”的认识误区。因此，仍有必要通过各种方式、深入社区广泛宣传国家基本药品政策，使基本药品真正被广大居民了解和信赖。除了传统媒体等途径宣传之外，也要加强对相关部门、医疗机构、医务人员的培训和宣传[7]。与患者关系最密切的社区卫生医疗机构和社区医生发挥着“健康守门人”的重要作用，已有调查显示，患者更换使用基本药品的主要驱动因素是社区医生的建议，占67.5%[8]，因此其在宣传和推进基本药品使用中发挥更加重要的作用。通过各种方式的宣传普及，最终提高患者对社区药品质量的信赖度。

3.3 提升社区卫生服务整体实力，吸引患者来社区就诊及购药 目前我国社区陷入“廉价药房”的尴尬境况，多数患者选择社区仅因为社区部分药品价格低廉，报销比例较高，当真正患病时仍优先选择三级甲等医院就诊，这对医改要实现的“小病在社区、大病在医院”的目标产生了不利影响。因此政府应通过提高医务人员整体素质，特别是医疗专业素质，改善医务人员服务态度，改进医疗环境，加快更新、完善医疗仪器设备，扩大药品种类，确保药品质量等综合措施提升社区卫生服务机构的整体实力；同时应完善社区各项基本服务功能，除确保公共卫生服务和基本医疗服务同步发展外，还应加强健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务能力；从而使社区真正成为社区居民的健康“守门人”[8]，摆脱“廉价药房”的影子。吸引患者“小病进社区”“购药进社区”，从而缓解“看病难”的问题。

3.4 本研究的局限性 由于时间、资料、研究设计、仅在1家医院进行调查等方面的限制，本研究主要存在样本量过小、调查结果局限等缺点，尚需扩大样本量、多中心、反复重复调查来进行验证。

[1]北京市卫生和计划生育委员会.2013年北京市卫生事业发展统计公报[J/OL].[2014-05-27].北京市公共卫生信息中心，2014-5-15.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjigo ngbao/201404/t20140415_73952.htm.

[2]张鹏.北京市三甲医院与社区医院门诊流程各环节患者满意度差异的研究[D].北京协和医学院 中国医学科学院 北京协和医学院 清华大学医学部 中国医学科学院,2008.

[3]Chang X,Dai T,Tang SC.Study on 16 provincial essential medicine supplement lists[J].Chinese Health Economics,2011,30(10):53-56.(in Chinese) 常星，代涛，唐圣春.16个省级基本药物增补目录的分析研究[J].中国卫生经济,2011,30(10):53-56.

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[5]Chang F,Zhou Y,Xiong SL.Analysis of essential drugquality administration[J].Journal of China Prescription Drug,2014，12(2):10-12.(in Chinese) 常峰，周颖，熊莎莉.基本药物质量监管问题研究[J].中国处方药,2014，12(2):10-12.

[6]盛晶晶.浅析基本药物质量体系的现状及改进措施[J].大家健康,2014，8(4):7.

[7]郭蕊，李颖，常文虎，等.对社区门诊患者基本药物认知及用药行为的调查研究[J].中华医院管理杂志,2011,27(5):334-338.

[8]Wang YD,Liu WW,Guo R,et al.Impact of "Zero-Profit Policy in Drug Sale" on Medication-taking Behavior of Community Residents in Beijing[J].Chinese General Practice,2010,13(22):2433-2437.(in Chinese) 王亚东，刘温文，郭蕊，等.北京市“药品零差率政策”对社区居民用药行为的影响研究[J].中国全科医学,2010,13(22):2433-2437.

相关概念：

慢性非传染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)简称慢性病，指一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、病因复杂、缺乏确切的传染性生物病因证据疾病的概括性总称，包括心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑卒中等)、呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等)、消化系统疾病(慢性萎缩性胃炎、肝硬化等)、内分泌疾病(糖尿病、高脂血症等)、风湿免疫系统疾病(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)、恶性肿瘤等。

(本文编辑：陈素芳)

Survey and Analysis of the Reasons for the Patients With Chronic Diseases Selecting Third-level Grade A Hospitals to Buy Medicine

DUJing,ZHUJi-hong.

DepartmentofEmergency，PekingUniversityPeople′sHospital,Beijing100044,China

Objective To investigate the reasons for patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine,to compare the patients′ satisfaction with buying medicine between in third-level grade A hospitals and in community health service centers(stations),and to put forward suggestions on the reformation of community health service agencies.Methods By using convenience sampling method,500 patients with chronic diseases who merely bought medicine from outpatient and emergency department in Peking University People′s Hospital(third-level grade A hospital) from January 2014 to March 2014,were selected as study subjects,they were asked to complete a questionnaire.The content of the questionnaire included the internal and external influencing factors for patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine,the patients′ satisfaction with buying medicine(satisfaction was classified into five grades:highly satisfactory,quite satisfactory,general satisfactory,quite dissatisfactory,highly dissatisfactory) in third-level grade A hospitals and in community health service agencies,the reasons for satisfaction and dissatisfaction,and suggestions on the reformation of community health service agencies.Results Among 469 patients with chronic diseases,226 cases were male,243 were female;most cases were aged 60 or older;most cases were retirees;the highest education level of most cases was senior high school graduation or technical secondary school graduation;annual household income of most cases was 50 000-<100 000 Yuan;most cases had medical insurance for urban workers.The reasons for patients with chronic diseases selecting third-level grade A hospitals to buy medicine:the medicine of third-level grade A hospitals was complete(356 person-times,75.9%),the medicine had high quality(345 person-times,73.6%),convenient transportation(269 person-times,57.4%),and 160 person-times(34.1%) were used to buy medicine in third-level grade A hospitals.The patients′ satisfaction with buying medicine in third-level grade A hospitals:highly satisfactory in 53 cases,quite satisfactory in 236 cases,general satisfactory in 141 cases,quite dissatisfactory in 33 cases,highly dissatisfactory in 6 cases;the patients′ satisfaction with buying medicine in community health service agencies:highly satisfactory in 21 cases,quite satisfactory in 199 cases,general satisfactory in 203 cases,quite dissatisfactory in 41 cases,highly dissatisfactory in 5 cases.The reasons for patients′ dissatisfaction with buying medicine in third-level grade A hospitals:"long waiting time" in 378 person-times(80.6%),"quantity of drugs in every purchase was restricted" in 132 person-times(28.1%),"the types of drugs was restricted" in 102 person-times(21.7%).The reasons for patients′ dissatisfaction with buying medicine in community health service agencies:"the medicine of community health service agencies was incomplete" in 398 person-times(84.9%),"question drug quality of community health service agencies" in 316 person-times(67.4%),"quantity of drugs in every purchase was restricted" in 261 person-times(55.7%).Mean rank of patients′ satisfaction with buying medicine in community health service agencies(430.65) was significantly less than that(508.35) in third-level grade A hospitals(u=91 760.500,P<0.001).Patients′ suggestions on the reformation of community health service:to improve the quality of the medical staff,to increase the types of drugs,to improve medical environment,to improve medical equipment,to increase quantity of drugs for every purchase,and to improve reimbursement ratio of drugs.Conclusion The patients′ satisfaction with buying medicine in third-level grade A hospitals is relatively high,while patients′ satisfaction with buying medicine in community health service agencies.In order to promote the patients with chronic diseases to buy medicine in community health service agencies,the types of drugs should be increased according to patients′ medical needs;the medicine quality supervision system should be perfected,thus the quality of medicine can be guaranteed;the advocation should be strengthened,thus the patients′ trust in drugs quality of community health service agencies can be improved;the overall strength of community health service should be enhanced.

Chronic diseases；Community health centers；Hospitals；Medicine

100044 北京市，北京大学人民医院急诊科

朱继红，100044 北京市，北京大学人民医院急诊科；E-mail:zhujihong64@sina.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.022

2014-05-27；

2014-12-15)