急性主动脉夹层术后并血管麻痹综合征两例报告

李劲松，马润伟，杨 旭，王东坤，张晓羽，王晨雷，甘延清

（云南省第二人民医院 心脏外科，云南 昆明 650021）

我院从2012年3月-2015年1月实施急性主动脉夹层矫治手术40余例，其中2例停体外循环辅助后并发血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome，VS），经积极抢救治疗，大剂量去甲肾上腺素持续泵入支持循环功能，保证肾脏灌注，2例均治愈出院，现报告如下。

资料与方法 本组2例，均为男性，年龄为45岁1例，48岁1例，体重75kg和80kg，均为“突发胸背部疼痛2h”急诊入我院急诊内科诊治，既往都有高血压病史，血压最高达160～180/100～110mmHg，3级高血压，极高危组，2例均不规律口服降压药，入院测血压>160/110mmHg。经我院心脏彩超，胸、腹主动脉CTA检查，明确诊断：1．急性主动脉夹层（其中1例属Stanford BC型，1例为Stanford A1C型）；2．原发性高血压3级，极高危组；3．左心扩大，窦性心律；4．心功能Ⅱ级。2例患者入院前长期间断服用氨氯地平片10mg1次/d，美托洛尔片25mg 2次/d。术前心脏检查2例左室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）均大于50%。

2例均在静吸复合全麻深低温停循环选择性低流量脑灌注下进行手术治疗，常规行右侧腋动脉插供血管，右心房插入腔房二级管，建立体外循环（extracorporeal circulation，ECC）转流降温，肛温降至22℃～25℃时，停循环，行升主动脉置换+全弓血管置换+远端象鼻支架置入术。ECC时间分别为140min和155min，主动脉阻断时间分别为78min和106min，停循环时间均<30min。2例均电击除颤复跳。2例患者停体外循环20min后有创桡动脉收缩压从90mmHg下降至55～65mmHg。

2例患者术中停ECC后血压突发下降，收缩压均<70mmHg，其中1例仅55mmHg，舒张压30～35mmHg。麻醉机维持呼吸下SPO290%～95%，动脉血气氧分压（PaO2）80～90mmHg，中心静脉压（CVP）6～8cmH2O，心率（HR）90～120次/min，患者四肢末梢温暖。2例尿量均少，<0.5ml·kg-1·min-1，术中考虑低心排并血容量不足，即快速补液（鲜血、血浆），同时多巴胺（5～12）μg·kg-1·min-1，肾上腺素（0.05～0.50）μg·kg-1·min-1，去氧肾上腺素（0.12～0.24）μg·kg-1·min-1，逐渐增加剂量泵入，CVP增至12～15cmH2O，血压上升不明显。术中直视心脏心肌收缩可，术中未行食道超声检查。动脉血气示：代酸pH6.8～7.1，乳酸高达15 mmol/L（测量仪器封顶），血糖高达27 mmol/L（测量仪器封顶），BE达-12，遂考虑并发VS。即给去甲肾上腺素针（0.08～0.52）μg·kg-1·min-1泵入，同时给5%碳酸氢钠500ml静滴纠酸。人工胰岛素R芯（40～120）U/hr持续泵入，维持血压80～90/40～50mmHg，放置心包、纵隔引流管各1根，快速关胸转送病人到心血管外科ICU，其中1例因严重代酸、高血糖、高钠、内环境紊乱，回ICU即行床旁血液净化（CVVH）治疗12h，才纠正代酸、高钠、高血糖、低钾。72～96h血流动力学稳定后，逐渐减少去甲肾上腺素及肾上腺素用量。再小剂量去甲肾上腺素针（0.02～0.04）μg·kg-1·min-1维持48h停用，血压维持满意，循环状态良好。

结 果 2例患者均术中明确血管麻痹综合征诊断，早期大剂量应用去甲肾上腺素针持续泵入，循环维持稳定。（4～5）d拔出气管插管，脱离呼吸机，住ICU（6～7）d，痊愈出院。

讨 论 1．血管麻痹综合征（VS）是指脱离体外循环后出现的，以低灌注、乳酸性酸中毒和对儿茶酚胺类药物耐受的血管扩张性低血压、低外周血管阻力、正常或者增高的心排血量，常伴有心动过速、补充容量后血压改善不明显，需要大剂量缩血管药物来维持循环功能等为特征的心血管术后并发症。作者认为VS为体外循环后全身炎症反应，大量炎性介质释放导致小动脉扩张，引起外周血管阻力下降、血管麻痹。

2．VS发生率不高，但判断不准确，治疗抢救不及时，可导致高达25%死亡率[1]。误诊多为心脏外科医生无VS的概念，但需与心脏术后低心排、低血容量性休克相鉴别。一旦确诊，即大剂量使用去甲肾上腺（0.08～0.52）μg·kg-1·min-1持续泵入，迅速收缩血管，提高灌注压，有效的纠正高排低阻的血流动力学现象，使用时间可达数天，直至循环稳定，血流动力学平稳为止。

［1］MEKONTSO-DESSAPA,HOUEL R,SOUSTELLEC,et al.Risk factors for post-cardiopulmonary bypass vasoplegia in patients with preserved left ventricular function[J].Ann Thorac Surg,2001,71(5):1428-1432.