外固定支架结合内固定在桡骨远端不稳定骨折中的临床应用

甘 泉，刘 炜

（红河州第一人民医院，云南 红河 661400）

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm 以内的骨折。荷兰进行的一项流行病学调查报道该骨折总的发病率是42/10 000 人［1］。79 岁以上发病率更高，在所有的男女比例是1:1.4。在大于50岁的患者，该比例变为1:6［1］。所有前臂骨折的74%发生在桡骨远端［2］目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多。此方法对桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性移位骨折需要解剖复位，并使用合适的固定和制动装置来维持复位。ALtissimi 等［3］发现只用石膏治疗的病例中，71%又出现了原来的畸形。因此需要一些方法来维持稳定，增强背侧皮质。其中之一就是通过闭合复位并内外固定来实现。笔者对2012 年至2014 年6 月应用外固定支架加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折取得了良好的效果，报告如下：

资料与方法 一、一般资料 本组62 例，其中男41 例，女21 例;年龄23 ～71 岁，平均年龄47 岁;左侧25 例，右侧37 例。受伤原因:跌倒伤46 例，车祸伤16 例。均为新鲜骨折。骨折分类按AO 分型［2］，B3 型4 例，C1 型19 例，C2 型29 例，C3型10 例。于伤后1h ～8d 手术39 例均为开放骨折，择期手术23 例。

二、手术方法 在臂丛麻醉下，C 型臂透视下手法牵引整复骨折，纠正干骺端侧方及成角移位，恢复尺偏角及掌倾角，最大限度恢复桡骨长度，调整牵引力量，最后达到下尺桡关节（DRUJ）移位及塌陷不超过2mm，至骨折整体复位满意后，第一根克氏针向尺侧通过桡骨茎突从桡骨干尺侧皮质穿出，第二根针在桡骨的背尺角穿向掌侧桡侧，固定位置在透视引导下进行，两根克氏针交叉通过骨折线穿过干骺端粉碎区域的桡骨干皮质。之后在第二掌骨和前臂远端标记外固定钉的放置部位，近端掌侧钉放置在与掌侧水平面大约呈45°，前臂钉放置在靠近第一背侧间隙露出肌肉的部位，桡骨固定钉直径3. 5mm，掌骨固定钉3. 0mm。置钉时锐性切开皮肤用2 把止血钳交替、轻柔钝性分开皮下组织达骨骼，用血管钳加持住骨骼，在张开之血管钳间放入套钻筒保护下钻孔达对侧骨皮质，然后旋入螺钉，注意每一切口必须保护桡神经感觉分支和软组织。安装外固定架，使桡腕关节轻度的分开和腕关节几乎中立位，见图1。应用外固定技术，一些细节需要严格的注意，如果骨折复位前放置固定钉，骨折复位后，穿钉部位的皮肤张力会有改变。骨折精确的复位后再放置外固定钉可以避免这一问题[4]。

附图 患者，男，23 岁，高处坠落伤至桡骨远端不稳定骨折术后

三、术后处理 术后常规使用抗生素预防感染3 ～5d，固定架放置后，手指必须立即开始活动，包括拇指，钉道孔如有缝合待拆线不用再包扎，每日用碘伏擦洗钉道口，保持皮肤清洁干燥，经常检查支架各关节螺钉的稳定性，发现松动及时调整，同时术后2 天、2 周复查X 线片。对C2 型骨折，因骨折缺损粉碎不严重，一般在术后4 ～5周可带外固定架行腕关节功能锻炼，复查X 线片可见已有骨性连接，可拔除克氏针或解除支架，行腕关节康复训练。对骨折粉碎严重的C3 骨折患者可于术后6 ～10 周开始功能锻炼，少数甚至可延长至术后3 个月。拆除外固定架应根据骨折愈合情况，本组一般在6 ～10 周拆除，平均7 周，拆除后予正确的康复治疗。

结 果 本组均获得随访，时间5～22(8.6±2.7)个月。骨折均临床愈合，X 线片上见骨小梁穿过骨折线。末次随访至少在拆除外固定支架3个月以上。疗效按Dienst功能标准进行评估:优30例，良26例，可6 例，优良率90.3%。无针孔感染、第2 掌骨骨折、医源性损伤等并发症发生。62 例开放性骨折经彻底清创本法治疗后未发生感染。

讨 论 采用闭合复位外固定架加有限内固定治疗桡骨远端复杂骨折，能够很好地解决桡骨短缩、骨折块再移位等并发症。本组中62 例采用外固定架加有限内固定，放置固定架前，应用简单的克氏针维持复位。外固定的功能是坚强的中和装置而不是维持骨折位置的专用方式［5］。经过整复外固定后，术后进行外固定支架调整时，不必过于担心骨折的移位、角度的丢失，并可适当提早进行腕关节的功能锻炼。桡骨远端关节内骨折治疗的关键是恢复并维持关节面原有的形态和桡骨原有的轴向长度。研究表明，DRUJ 移位2 mm以上时，桡腕关节面的应力分布和受力面积将发生改变，这是造成以后创伤性关节炎并影响腕关节功能的主要原因发，其发生率为30%［6］。因此，对于手法难以复位或复位后无法保持稳定的桡骨远端骨折，采取手术方法以恢复腕关节的解剖关系是非常必要的。外固定技术不需要腕部分离（对手指活动和最终腕部活动两者都是有害的）来维持复位。另加克氏针也可明显改善骨折稳定，从而促进骨折愈合［7］。总之，外固定支架结合内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折具有牢固可靠，手术操作简单，创伤小，对骨折端的血供影响小，无须二次手术，门诊即可拆除等诸多优点。特别是对于老年骨质疏松患者的桡骨远端骨折，比其他方法有更高的稳定性［8］。

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