系统性急救护理程序在重型颅脑损伤患者救治中的应用

周染云，范燕娜，王国权，孙静，张敏，于丹，赵岩

(1.军事医学科学院附属医院 护理部，北京 100071；

2.军事医学科学院附属医院 消毒供应中心；3.军事医学科学院附属医院 神经外科)



系统性急救护理程序在重型颅脑损伤患者救治中的应用

周染云1，范燕娜2，王国权1，孙静1，张敏3，于丹3，赵岩3

(1.军事医学科学院附属医院 护理部，北京 100071；

2.军事医学科学院附属医院 消毒供应中心；3.军事医学科学院附属医院 神经外科)

【 摘要 】目的探讨系统性急救护理程序在重型颅脑损伤患者救治中的应用效果。方法2004年4月至2013年3月，按入院先后将军事医学科学院附属医院收治的127例重型颅脑损伤患者分为观察组64例和对照组63例，对照组采用传统的急救护理方法，观察组采用自行设计的系统性急救护理程序(如伤情判断评估、保持呼吸道通畅等)实施早期有效的救护，比较两组患者的的急救时间、并发症发生率、病死率及医生和患者家属对护理质量的满意度。结果观察组应用系统性急救护理程序后，患者的急救时间明显短于对照组，并发症发生率及病死率明显低于对照组，医生和家属满意度均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。结论将系统性急救护理程序应用于重型颅脑损伤患者的救治中，可提高急救效率、降低患者的病死率及并发症发生率、提高医生和患者家属的满意度，使护士的工作更具有预见性和针对性。

【 关键词 】系统性急救护理；重型颅脑损伤；护理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(3)：51-54]

重型颅脑损伤是外科创伤中最常见且最严重的一种损伤，多见于交通事故、生产事故、自然灾害、战争等。重型颅脑损伤患者病情危重，如不能得到及时救治，将会危及生命。伤后1 h是重型颅脑损伤患者救治的“黄金时间”，抢救必须争分夺秒[1]。为了提高重型颅脑损伤患者的急救效率及成功率，2004年4月至2013年3月，军事医学科学院附属医院将系统性急救护理程序应用于重型颅脑外伤患者的救治中，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2004年4月至2013年3月，军事医学科学院附属医院收治的重型颅脑损伤患者127例，其中男104例、女23例，年龄10～87岁，平均(48±3.6)岁；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)3～12分，平均(6.28±2.31)分；致伤原因：车祸63例，高处坠落伤36例，重物撞击伤28例；伤情分类：闭合性脑损伤86例，开放性脑损伤41例；CT检查显示：颅内血肿79例(其中合并硬膜下血肿38例)，广泛脑挫裂伤21例，原发性脑干损伤19例，其他损伤8例。重型颅脑损伤纳入标准：患者深昏迷、昏迷持续12 h以上或清醒后出现再次昏迷；神经系统有明显阳性体征[2]。按入院先后将127例患者分为观察组64例和对照组63例，两组患者一般资料的差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法对照组采用传统急救护理方法,观察组采用系统性急救护理程序。

1.2.1重型颅脑损伤系统性急救护理程序的设计我科根据科室的特点和收治患者的具体情况自行设计重型颅脑损伤系统性急救护理程序,见表1。

表1　重型颅脑损伤患者系统性急救护理程序

1.2.2重型颅脑损伤系统性急救护理程序的实施

1.2.2.1急救措施(1)伤情判断评估:接到急诊电话时，主班护士首先尽可能对患者的受伤现况进行详实了解，包括受伤时间及头部着力的部位、方式， 询问患者伤时及伤后的神志变化、肢体活动情况及有无呕吐、抽搐等， 这对判断脑挫裂伤、颅内血肿有重要意义。首诊护士接触患者时，在2～3 min内迅速评估患者的呼吸状况及头部受伤情况，了解患者有无意识障碍及其程度和持续时间，观察生命体征和面色，并了解有无出血、休克和骨折等。在最短时间内有预见性地提出可能危及患者生命的护理问题，初步确定给予何种程度的急救支持。第一时间通知医生到场，并向其汇报患者的基本情况，争取在最短时间内进行急救。(2)急救物品、药品准备:同一抢救组的成员迅速备齐一切急救物品(如急救车、吸氧装置、吸痰装置、简易呼吸器和气管插管、气管切开包、心电监护仪、口咽通气管、开口器等)及急救药品(如呼吸中枢兴奋剂、止血药、脱水剂等)处于完好备用状态。(3)保持呼吸道通畅：脑细胞缺氧超过6 min即可造成不可逆的损害，因此保持呼吸道通畅是整个抢救过程的中心环节[3]。患者送至病房后应第一时间迅速清理呼吸道内的血块、分泌物、污物及义齿，防止误吸而发生窒息或并发吸入性肺炎。清除口鼻腔内分泌物后立即给予间断地低流量鼻导管或面罩氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，或遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，密切观察患者用氧疗效。(4)降低颅内压:15～30 min内快速静脉滴注20%甘露醇250 m1加地塞米松10 mg，呋塞米20～40 mg静脉注射，1次/6～8 h，甘露醇、呋塞米交替使用效果更好。脱水治疗期间记录24 h出入量，脑肿胀高峰期控制输液量<2000 ml/d，伤后3 d内保持轻度脱水状态。在使用过程中应注意防止液体外渗和静脉炎的发生。(5)失血性休克的抢救:积极抗失血性休克治疗，迅速建立2～3路静脉通路，尽量采用中心静脉给药，维持有效循环血量后再给予适当脱水治疗，防止有效循环血容量不足、脑灌注压下降所造成继发性脑缺血、缺氧，从而使脑细胞出现不可逆或永久性损伤[4]。外周静脉塌陷的患者，应立即给予深静脉置管，必要时可行静脉切开，保证及时有效地药物供给。如患者出现血压下降、脉膊快而细速、呼吸急促不规则、尿量减少或无尿等症状，在排除患者肾功能衰竭的情况下又有其他部位的合并伤时，应首先怀疑患者出现了失血性休克，迅速补充血容量，恢复有效血液循环，同时给予外周和中枢性升压药。

1.2.2.2密切观察病情变化对颅脑损伤患者的病情观察实施“六联”护理 。“六联”护理是指患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温。其中任何一项改变均具有非常重要的临床意义，是重危患者病情变化的可靠依据，密切观察“六联”动态变化，便于我们及时诊断并采取正确的治疗、护理措施[5]，挽救患者生命。(1)意识的观察:意识是判断重型颅脑损伤患者病情变化的最可靠指标，重型颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍。护理人员每15～30 min观察1 次,在意识观察过程中应注意评估和分析患者的各种反应，有利于判断患者的病情。本组病例中有57例患者出现从神志清醒变为昏迷,观察组25例，病死1例，对照组 32例，病死5例。由于护士观察、汇报、处理及时、有效降低了患者的病死率和并发症发生率。(2)瞳孔的观察:瞳孔变化是病情演变另一项可靠体征。观察双侧瞳孔的大小、形态及对光反射是否存在、是否灵敏，对准确判断有无颅内压增高及脑疝形成具有非常重要的意义。重型颅脑损伤患者，15～30 min观察1次，必要时5～10 min观察瞳孔变化1次，并及时、准确地做好记录，同时注意区别是否是视神经或动眼神经损伤而引起的瞳孔变化。发现双侧瞳孔散大或不等大或瞳孔对光反射由迟钝变为消失时，应高度警惕患者病情恶化或颅内压增高出现脑疝，应立即报告医生，迅速采取急救措施。本组病例中27例出现瞳孔散大或不等大，因观察、报告、处置及时，未出现病死病例。(3)生命体征的观察:给予患者24 h心电监护，严密观察血压、呼吸、脉搏、体温的变化。由于患者病情变化迅速、复杂，在生命体征未稳定或病情了解不够充分前，应每5～10min监测生命体征1次，如发生病情变化应及时报告医生，并争取及早处理。(4)重视患者心理护理:患者由于事发突然，当意外发生时，常处于清醒的状态，因此对突然受到的损害，有强烈的心理反应，常出现害怕、焦虑、恐惧、忧郁等心理。此时要做好患者的心理疏导工作，给予心理支持，防止患者因情绪因素导致颅内压升高等；重型颅脑损伤患者病情危重，随时都有可能发生病情变化危及生命，因此家属也常常出现恐惧和焦虑的情绪。护士应加强与患者和家属的沟通，耐心向患者家属做好解释工作，取得积极配合使患者早日转危为安。

1.2.2.3并发症的观察和护理(1)预防应激性溃疡的护理:较重的颅脑损伤常伴有应激性溃疡，如无特殊情况伤应让患者尽早进食，重型颅脑损伤后48～72 h是胃肠营养开始的有利时机。预防应激性溃疡的措施是在鼻饲时应取半卧位，将头部抬高30°～45°，并观察胃液性质、颜色。鼻饲时要调整“三度”，即浓度、温度、进食速度，温度一般以35～37℃适宜。早期应激性溃疡常伴有呃逆，呈咖啡色胃液。应激性溃疡一旦出现应及早给予禁食，除遵医嘱应用药物外治疗外，还应密切观察患者呕血和黑便的情况，并记颜色、性质及量，并监测好生命体征、神志、尿量等变化。(2)预防坠积性肺炎的护理:坠积性肺炎是重度颅脑外伤患者致死的主要原因。重型颅脑损伤的患者机体免疫力较低，容易被外界病原体侵入，医护人员在进行各项治疗、护理操作时应严格按照操作常规、无菌操作技术，执行床边隔离制度，防止交叉感染，要严格落实陪护的探视制度和病区管理制度，以防止从外部带入的细菌造成的坠积性肺炎有重要意义[6-9]。(3)脑心综合征的监测及护理:脑心综合征是重型颅脑损伤患者严重的并发症，为了及早发现并发症，应对颅脑损伤后的患者进行持续性心电监护，及时发现心电图的变化，避免或慎用增加心脏负担的药物，如有脑心综合征的表现，及时报告医生，采取针对性治疗、护理措施，遵医嘱应用强心、抗心律失常及营养心肌的药物[10]。

1.3评价指标(1)两组患者的急救时间、并发症发生率、病死率。(2)医生和患者家属对护理质量的满意度，采用医院自制满意度问卷，评价结果分为满意、基本满意和不满意。

1.4统计学处理采用SPSS 12．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者急救时间、并发症发生率和病死率的比较见表2。结果显示，观察组患者的急救时间明显短于对照组，并发症发生率及病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

2.2两组医生和患者家属对护理质量的满意度见表3。结果显示，观察组患者的医生和家属满意度均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

表2　两组患者急救时间、并发症发生率和病死率的比较

表3　两组医生和患者家属对护理质量满意度的比较[n(%)]

3讨论

重型颅脑损伤患者救治的成功与否主要与三方面因素有关，即损伤程度、时间和技术。损伤程度是指患者颅脑损伤的严重程度，时间是指是否及时救治，技术是指医护人员的救治水平，而时间和技术两者有机地结合才是急救成功的关键[11]。

本次研究结果显示，观察组应用系统性急救护理程序后，患者的急救时间明显短于对照组，并发症发生率及病死率明显低于对照组，医生和家属满意度均优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。重型颅脑损伤患者起病急、病情重，多数患者在早期就处于昏迷状态，我科运用系统性急救护理程序，优化了急救工作流程，减少了救治时间，提高了救治效率，为患者争取了宝贵的救治时间，并可以提高患者的存活率，减少并发症发生率，同时也降低了救治费用，给患者家庭减轻了负担[12]。系统性急救护理程序提高了护士的工作效率和积极性，快速有效地配合医生进行急救，使护理工作不再是被动地等待医生的医嘱去执行，而是积极主动、有预见性地准备，提高了工作效率，使医生对护理工作更加满意。同时，患者由于在系统性急救护理程序程序中的获益，也使患者及家属对医护工作的信任感和满意度有所提高，使医患之间更加和谐，提高了患者的顺从性，也有利于医疗工作的开展。

【 参考文献 】

[1] 万剑.重型颅脑损伤193例临床分析及救治体会[J].中外医疗,2010,29(15):78-79.

[2] 涂通今.急症神经外科学[M].北京:人民军医出版社,2007:233.

[3] 陆佩霞,李叶红,伍佩玲.颅脑外伤合并复合伤的急救护理[J].实用医技杂志,2006,13(17):3106-3107.

[4] 戎霞,戴建平,戎佩莲.急性颅脑损伤合并脑心综合征的监测及护理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(7):1107-1108.

[5] 李秋花.颅脑损伤患者在急诊科的抢救及护理[J].当代医学,2009,15(34):16-17.

[6] 梁立新.134例老年人颅脑外伤的急救与护理[J].全科护理,2012,10(6B):1580-1581.

[7] 吴雪坚,莫炎锋,容翠月.急性颅脑外伤患者的急诊系统监测及护理[J].全科护理,2011,9(4C):1058-1059.

[8] 高莉萍.重型颅脑外伤患者护理中的伦理问题与对策[J].护理研究,2012,26(6B):1580-1581.

[9] 吴玉静,李建民,陈长香,等.娱乐作业训练对颅脑损伤患者执行功能的影响[J].护理研究,2012,26(4B):1000-1002.

[10]王亚敏.62例重型颅脑损伤护理体会[J].中国实用医药,2010,5(3):213-214.

[11]杨秋海,王树楼,王微.重度颅脑损伤抢救的时效性[J].中国民康医学,2009,21(3):246.

[12]陈力,蒋文弟.医院成本控制与临床路径[J].重庆医学,2009,1(38):19-20.

(本文编辑：沈园园)

Application of Systematic First Aid Nursing Process in Emergency Medical Cure of Patients with Severe Brain Injury

Zhou Ranyun1,Fan Yanna2,Wang Guoquan1,Sun Jing1,Zhang Min3,Yu Dan3,Zhao Yan3(1.Nursing Department,the Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Science,Beijing 100071,China;2.Sterile Supply Department,the Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Science;3.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Science)

Corresponding author:Wang Guoquan,E-mail:zhoury307yyhlb@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo explore the application effect of systematic first aid nursing process in emergency medical cure for patients with severe brain injury.Methods127 patients were divided into the observation group (64 cases) and the control group (63 cases) according to the admission time.The traditional nursing method of emergency medical cure was used in the control group,and systematic first aid nursing process including assessment of traumatic condition,keep the airway unobstructed,et al was used in the observation group to treat patients early and effectively.The rescue time,incidence of complications,mortality and nursing satisfaction from doctors and families were compared between the two groups.ResultsAfter the application of first aid nursing process in observation group,the rescue time was obviously shorter than control group,the incidence of complications and mortality were also obviously lower than control group,and satisfaction level of doctors and patient’s family were higher than control group either (all P<0.01).ConclusionSystematic first aid nursing process in the use of severe brain injury can improve the efficiency of rescue,reduce the mortality of patients,reduce the incidence rate of complication,and improve the satisfaction rate of doctors,patient’s family,which makes the nursing work more targeted and predictable.

Key words 】【 systematic first aid nursing;severe brain injury;nursing

【 通信作者 】王国权， E-mail:zhoury307yyhlb@163.com

【 作者简介 】周染云，本科，副主任护师，主要从事护理管理工作

【 基金项目 】“十二五”军队面上课题(CWS11J293)；“十二五”军队保健课题重点项目(11BJZ28)

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中图分类号 】R651.1+5

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)03-0051-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.017