基于奥马哈问题分类系统对肠造口患者出院后护理问题的评估

徐娜，芦桂芝，张颜，曲晓菊，黄卉，仰署芬

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院 护理学院,黑龙江 哈尔滨 150081；

2.哈尔滨医科大学附属第二医院 感染监控科)



基于奥马哈问题分类系统对肠造口患者出院后护理问题的评估

徐娜1，芦桂芝2，张颜1，曲晓菊1，黄卉1，仰署芬1

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院 护理学院,黑龙江 哈尔滨 150081；

2.哈尔滨医科大学附属第二医院 感染监控科)

【 摘要 】目的探索基于奥马哈问题分类系统对肠造口患者出院后1个月存在的护理问题评估。方法便利抽样选取2013年7-12月哈尔滨医科大学第二附属医院结乙直肠外科造口患者40例，以奥马哈问题分类系统为依据，对出院后1个月的40例肠造口患者进行电话随访，对患者存在的护理问题进行分析、归类，为临床护理提供依据。结果出院后1个月肠造口患者的护理问题主要是精神健康、身体活动、个人照顾、排便功能、造口黏膜水肿、社交、营养、睡眠和休息型态、皮肤，其发生率均超过70%。结论在对肠造口患者的评估中应用奥马哈系统，能够从生理、心理和社会等方面全面评估患者，从而制定相应的护理干预方案，有利于整体护理和医院-社区-家庭一体化的全程护理干预模式的形成。

【 关键词 】奥马哈问题分类系统；肠造口患者；延续护理；护理问题

[Nurs J Chin PLA,2015，32(3)：14-17]

奥马哈系统是经北美护理协会认可的一个标准化护理语言体系，由美国奥马哈家访护士协会(Visiting Nurse Association of Omaha)的Karin S Martin及其带领的团队在20世纪70年代研发[1]。奥马哈系统在发展初期主要用于美国的社区护理实践，是一种简化了的护理程序运作系统，现已被广泛用于护理研究、临床护理和护理教育等领域[2]。肠造口是肠道外科最常见的手术之一，是用人为方法将肠腔与体外相通，是挽救、延续生命和改善生活质量的重要手段。造口术后，患者出现了排便习惯、排便方式以及身体形象的改变，这些改变不仅对患者心理和生理有很大的影响，同时也增加了患者的家庭负担[3]。因此，造口患者出院后，面对着错综复杂的护理问题，严重影响了术后的恢复和生活质量。探索基于奥马哈问题分类系统对肠造口患者出院后1个月存在的护理问题评估，以期促进该类患者护理质量的提升。

1对象与方法

1.1研究对象便利抽样选取2013年7-12月哈尔滨医科大学第二附属医院结乙直肠外科的40例造口患者为研究对象。其中，男28例，女12例，年龄为28～65岁，中位年龄54岁，患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1研究工具奥马哈系统主要包括问题分类系统、干预系统和结果评价系统。其中，问题分类系统主要包括环境领域、心理社会领域、生理领域和健康相关行为4个领域共42个问题。而奥马哈问题分类系统中每个问题包含3层涵义，分别是护理问题名称、修饰语(个人、家庭、社区等)、现存的症状和体征，根据患者的症状和体征以确定患者存在的问题。干预系统包括4种干预方式，76个干预目标。干预方式分别是教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理、监督。结果评价系统主要从患者的认知、行为和状况3个方面评价[4]。该系统经过翻译并回译后，测得效度为0.85，信度为0.729，显示中文版奥马哈系统有良好的信度和效度[5]。本研究主要采用奥马哈问题分类系统。

1.2.2实施方法

1.2.2.1造口患者问题评估表的制定通过查阅大量关于肠造口方面的文献，将造口患者存在的问题用1～2句话进行描述或概括，初步形成30个条目，简称为造口患者问题条目。然后请4名造口治疗师和4名从事造口工作的护士对造口患者问题条目分别进行修改。对于修改后的条目，由2名研究生和2名护理学教授经过多次讨论后，最终形成具有38个条目的造口患者问题评估表。

1.2.2.2吻合度的测试由2名熟悉奥马哈系统的研究生分别分析造口患者问题评估表的条目与奥马哈问题分类系统之间概念或文字描述的吻合度。造口患者问题评估表的条目和奥马哈问题分类系统的条目是否吻合分为以下等级：3=完全吻合，表示奥马哈系统条目的概念与造口患者存在的问题描述完全一致；2=部分吻合，表示奥马哈系统条目的概念与造口患者存在的问题描述的概念部分吻合；1=不吻合，表示奥马哈系统的条目与造口患者存在的问题之间概念或文字的描述不同。

1.2.2.3造口患者的问题评估造口患者出院后1个月，由4名造口护士对本组患者进行电话随访，根据造口患者问题评估表评估患者存在的问题。

1.3统计学处理应用SPSS 17.0统计软件，采用描述性统计方法，分析造口患者存在的主要问题以及造口患者问题评估表与奥马哈问题分类系统之间概念的吻合程度。

2结果

2.1造口患者问题评估表与奥马哈问题分类系统之间的吻合程度造口患者问题评估表的38个条目，其中25个条目与奥马哈问题分类系统描述的症状体征完全吻合；9个部分吻合；4个不吻合。应用SPSS 17.0统计软件分析，得出Kappa系数为0.754。据文献[6]报道，Kappa≥0.75，显示两者一致性好。以上说明造口患者问题评估表与奥马哈问题分类系统之间吻合程度较好，因此，可以使用造口患者问题评估表评估患者存在的问题。

2.2造口患者存在的主要问题应用造口患者问题评估表对40例患者存在的问题进行评估，评估结果显示：造口患者出院后1个月主要存在16个问题，其中，生理领域 4个，心理社会领域3个，健康相关行为领域5个，环境领域2个，常见并发症2个。在16个问题中，发生率超过70%的为精神健康、身体活动、个人照顾、排便功能、造口黏膜水肿、社交、营养、睡眠和休息型态和皮肤。详见表1。

表1　肠造口患者出院后1个月护理问题的发生率

3讨论

3.1精神健康问题术后早期，患者对与日常生活密切相关的问题如饮食注意事项、造口用品的选择、粪袋的清洁与更换、如何保护腹壁切口预防感染等缺乏相应的了解，而此阶段腹泻、造口异味、造口周围的皮肤异常等出现得较多，患者开始意识到造口存在的现实，会表现出焦虑、恐惧、绝望、挫折、失落、愤怒和敌意等情绪反应[7]。因此，造口患者的主要康复目标是：最大程度地恢复原来的生活方式；感情上比较舒适地接受自己的身体。在本组造口患者中，精神健康问题的发生率为100%，提示护理人员及患者家属应给予患者客观实际和主观情感两方面的支持：(1)客观实际支持。在造口术后应向患者简单介绍手术的过程，教会患者及家属如何使用和更换造口袋，如何预防和治疗并发症以及在饮食、运动、衣着等方面的注意事项。同时，家属应鼓励患者培养其他方面的兴趣爱好，转移患者的注意力。(2)主观情感支持。家庭是社会的基本单位，家人特别是配偶、子女的支持有利于患者自由表达想法和感情，这可以增强她们对生活的期望和提高心理适应能力，减轻负性情绪，从而以积极的心态面对造口。因此，医护人员应重视评估患者的社会支持和焦虑、恐惧等情况，尤其要注意那些社会支持较差的患者的情绪状况，必要时须对他们实施针对性的干预。

3.2身体活动问题造口患者术后，由于担心粪便外漏以及运动会对造口产生不良影响，大多数造口患者不参加运动锻炼。在本组患者中，100%的造口患者存在身体活动问题，主要表现为外出时间减少，常常卧床或坐立，不参加体育锻炼或运动量明显减少。因此，护理人员应做好出院指导：(1)造口患者切口完全恢复后，可以适量参加一些不剧烈的体育活动，如打太极、慢跑、羽毛球等，但应注意避免参加一些碰撞性的剧烈运动，如篮球、足球等；(2)避免参加引起腹压增加的活动以防造口旁疝的出现，如提举重物、长期爬楼梯；(3)适量的身体活动不仅能够促进身体健康，还有利于减轻患者的负性情绪，提高患者对生活的信心。

3.3个人照顾问题造口患者出院后，存在自我照顾的问题，主要表现为造口自我护理能力不足，不会更换造口袋和使用造口护理辅助产品。在本组患者中，自我照顾问题的发生率为100%，发生此问题的主要原因可能是：一是年龄问题，在本组患者中，平均年龄为54.27岁，属于中老年群体，由于这一群体各方面生理机能的减退，自我照顾能力明显减弱；二是文化程度，造口护理专业性比较强，对于小学或初中文化程度的患者来说，理解和掌握比较困难；三是患者的依赖心理，在出院早期，患者的依赖心理比较强，造口护理往往都依赖家属，很少有患者会自己主动护理造口。这提示护理人员应注意进行个体化护理，对于年龄大、文化程度低的患者，可以先进行造口护理的演示和讲解，然后在护理人员的指导下由患者自己护理造口。

3.4排便问题造口术后，不管是结肠造口还是回肠造口患者，都存在排便问题，主要表现为排便不规律，多以稀便为主。在本组患者中，排便问题的发生率为100%。可能的原因主要为：一是在造口术后早期，患者大多以流食或半流食以及软食为主，且要求少食多餐，饮食习惯的改变导致排便规律的改变。二是患者术后造口成为主要的排便器官，但是造口和肛门相比缺少肛门括约肌的制约，所以排便不受控制。因此，患者在出院后要注意排便的训练或者进行结肠灌洗，促进排便的规律性。

3.5造口黏膜水肿在本组患者中，造口水肿的发生率为100%，主要表现为造口体积增大，颜色可能瘀红色。主要原因可能是：手术过程中对肠管的牵拉和刺激或者由于造口底盘开口太小，压迫造口所致[8]。一般手术后6周左右水肿会渐渐消退。这提示护理人员应注意：造口术后，应给患者应用透明造口袋方便观察异常情况；在造口术后6周内，造口底板的开口比造口大4～5 mm，避免压迫造口，在6周以后，造口底盘比造口大2～3 mm便可；若水肿一直未退，且有加剧的趋势，应及时到医院就诊。

3.6社交问题造口术后，由于造口器材使用过程中出现漏气、漏粪水现象，导致伤口、床褥污染，患者往往会出现自卑、自闭和依赖等心理问题，他们不愿甚至拒绝参加一些社会娱乐活动或聚会。在本组患者中，社交问题的发生率为90%，表明社交障碍是造口患者出院后常见的心理问题。为降低这一问题的发生率，护理人员在造口患者出院前应教会患者怎样进行造口护理，发放造口护理手册，向患者讲解造口术后不影响正常的生活；鼓励患者参加造口联谊会，提高患者的自我护理能力，帮助造口患者重新建立自信，从而提高生活质量[9]。

3.7营养问题造口患者出院后，饮食不需做特别改变，均衡饮食就可以，但患者出院后往往存在营养问题，主要表现为不知道如何安排饮食、营养不均衡和体重减轻。在本组患者中，营养问题的发生率为85%，因此护理人员应注意做好以下指导：患者在出院1个月内尽量以流食和软食为主，尽量吃发面食物，少吃死面食物，如粥、汤、包子等；在尝试某种新食物时，最好不要一次进食过多，若无不良反应时，下次可以稍微多吃；少进食易产气和异味的食物，如大蒜、洋葱、碳酸饮料等；避免进食易引起腹泻的食物，如不洁的食物、油腻的食物以及生冷类食物；少进食黏性较高的食物，防止消化不良引起梗阻，如粽子、元宵等；多饮水，适量地进食水果。

3.8睡眠和休息型态问题在本组患者中，睡眠和休息型态问题的发生率为75.0%，主要表现为夜间频繁醒来或很难入睡。可能原因一是由于患者担心粪便外漏导致伤口、床褥污染，二是化疗引起的睡眠紊乱。有研究[10]报道，结直肠癌造口术后的患者，出院后6个月比出院后1个月，睡眠紊乱的症状更严重，主要原因是由于患者术后常规进行放化疗，以减少术后肿瘤复发的可能。而接受化疗的患者有75%～96%会产生疲乏，癌因性疲乏不仅影响患者的睡眠质量，还可能导致病情加重。这提示护理人员应注意提高造口患者的自我护理技能；创造良好的睡眠环境：保持室内安静和适宜的温湿度，同时，可以在床上铺好中单，给予患者心理上的踏实。加强情感支持，家属要尊重、安慰体贴患者，当粪便外漏污染床褥衣物时，家属要给予足够的宽容和尊重，降低患者心理上的压力和尴尬。

3.9皮肤问题造口术后，由于患者自我护理能力不足、个体差异、造口位置不当等原因引起造口周围皮肤红肿、破损，通常称之为“皮炎”。在造口护理的过程中，造口袋的底盘剪得过大，将造口周围的皮肤泡在粪水之中，引起粪水性皮炎；在撕脱旧的造口袋的过程中，由于方法不当，容易引起撕脱性皮炎；由于患者的体质不同，有的患者可能会对造口袋底盘的黏胶过敏，造口周围的皮肤出现红肿，称之为过敏性皮炎。在本组患者中，皮炎的发生率为70.0%，其中粪水性皮炎为64.5%，撕脱性皮炎为28.5%，过敏性皮炎为 7.0%。这提示护理人员应注意：在患者出院前，教会患者更换造口袋的正确步骤以及如何应用造口护理用品；患者出现过敏性皮炎时，建议患者及时更换其他类型的造口袋；造口患者出现粪水性皮炎或撕脱性皮炎时，可以用造口护肤粉、防漏膏等其他护肤用品。

【 参考文献 】

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[7] 孙木吟．永久性结肠造口病人的心理分析与护理[J]．汕头大学医学院学报，1998，11(增刊)：55-56．

[8] 胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010:288.

[9] 费淑袆，陈苏红，杜伟丽.造口联谊会在结肠造口术后延伸护理中的作用[J].解放军护理杂志，2008,25(9A)：51-52.

[10]张华，李峥.永久性结肠造口患者生存质量的调查分析[J].中华护理杂志，2006,41(7)：594-597.

(本文编辑：陈晓英)

Assessment of Colostomy Patient’s Nursing Query after Discharge based on Qmaha Question Classification System

Xu Na1，Lu Guizhi2，Zhang Yan1，Qu Xiaoju1，Huang Hui1，Yang Shufen1(1.School of Nursing,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150081,Heilongjiang Province,China; 2.Infection Control Department,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University)

Corresponding author：Lu Guizhi,E-mail：luguizhilgz@163.com

Abstract 】【 ObjectiveTo explore the assessment of colostomy patient’s nursing problems of 1 month after discharge based on Omaha question classification system.MethodsBy convenience sampling,40 patients were selected and had telephone followed-up 1 month after discharge based on Omaha classification system,and the nursing problems were analyzed and classified to provide evidences for clinical nursing.ResultsThe main nursing problems of patients 1 month after discharge were mental health,physical activities,personal care,defecation function,stoma mucosal edema,social activities,nutrition,sleep and rest,skin type,and the incidence rates were more than 70%.ConclusionThe application of Omaha classification system in assessment of colostomy patients can assess the patient from physical,mental and social aspects,thus to set corresponding nursing intervention strategies,which are good for the formulation of whole process nursing intervention model of hospital-community-family.

Key words 】【 Omaha question classification system; colostomy patients; continuing nursing; nursing problems

【 通信作者 】芦桂芝，E-mail:luguizhilgz@163.com

【 作者简介 】徐娜，硕士在读，主要研究方向为临床护理

【 收稿日期 】2014-05-04【 修回日期 】2014-08-22

【 中图分类号 】R197.323；R473.6

【 文献标志码 】A

【 文章编号 】1008-9993(2015)03-0014-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.004