CT引导下肺结节局部穿刺研究

张秀红

(太原市中心医院，山西 太原 030009)

肺癌是常见的恶性肿瘤，近年来，随着老龄化加剧、环境持续恶化、吸烟率的升高，肺癌已经成为恶性肿瘤中的重要致死疾病，也是国家癌症防治的重点［1］。在肺部肿块的诊断和治疗中，CT引导下的肺穿刺活检术作用突出，该方法主要是通过活检枪对肺内疾病进行切割活检［2］，明确组织性质，确诊为癌组织的患者，可进一步行基因检测，不仅明确病理类型，而且指导临床医师确定化疗方案，指导患者使用靶向药物，取得较好临床效果。该方法具有准确性高、成功率高、并发症少的优点，现在逐步成为肺部肿块诊断和鉴别诊断的重要手段。太原市中心医院于2011年6月～2015年4月对46例高度可疑肺癌患者采用CT下经皮肺穿刺确诊肺部结节的性质并行EGFR及KRS检测，给予靶向药物治疗，取得较好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取太原市中心医院2011年6月～2015年4月的46例患者，其中男29例，女17例，年龄43～87岁，平均76岁。或体检时发现或因咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、痰中带血丝等原因就诊，胸部正侧位片及胸部CT均考虑肺癌，但纤维气管镜检查，多次痰检及胸腔积液中未找到癌细胞。

1．2 方法

诊疗所用CT机为东芝 Aquilion64，64排螺旋CT，穿刺针为MN1616，批号REYB2181，一般根据肿瘤大小选16 G或18 G，当肿瘤小于3 cm时，多选用18 G，肿瘤大于3 cm时，多选用16 G，因20 G取到组织太细，难于制片，不易看到理想细胞，故一般不用。

具体步骤:a)先行CT扫描，确诊患者肿块性质，是实性肿块可以考虑穿刺，如果是囊性，且张力较高，靠近体表，切不可盲目穿刺，防止囊肿破裂，或囊液沿穿刺针外渗，导致气胸或感染。b)选取穿刺结节，现螺旋CT能清晰显示肺部病灶大小、形态、密度及与体表的距离关系［3］，根据肿瘤与体表距离嘱患者仰卧位或俯卧，在CT光标指引下确定肿瘤最大层面穿刺层面、穿刺角度、穿刺点、穿刺深度。常规局部消毒，铺孔巾，2%利多卡因局部麻醉，麻醉针可试穿过肋间隙，换穿刺针按预定的角度和深度逐层皮肤、皮下、肋间隙进针，进针深度一定按CT光标已测量深度为准，固定至靶点后，再行靶层面CT扫描，CT光标精确测量针尖距肿块下缘距离，确定穿刺针在肿瘤范围，CT光标再次确诊针尖位于要求靶层面靶点内，再次确定针刺线路无误后，上活检枪击发取材。将取到的条形组织尽快置于10%福尔马林液内固定。可肉眼观察取到组织，如果太小，或明显是坏死组织，可重复上诉方式继续取组织，直到取到组织肉眼满意为止。术后再次胸部CT扫描，观察有无气胸等并发症，如患者生命体征平稳，也无气胸等并发症，送患者回病房休息，嘱患者尽量休息，勿提拿重物。

图1

图2

上图为右肺结节穿刺图，结节小于3 cm，选用18号穿刺针，图1为确定穿刺层面，穿刺角度后，穿刺针固定于胸壁后CT机下再次校对进针路线及进针深度，图2为CT再次确诊无误后活检抢击发取材过程。

CT下经皮肺穿刺风险主要为气胸，为避免气胸发生，要与经验丰富的放射科医师合作，取肺结节最大的层面为穿刺层面，选准穿刺点及进针角度，根据肿瘤大小选取合适穿刺针。此外穿刺时快速，准确，动作沉稳，用力均匀，尽量减少穿刺次数。穿刺后1 h行胸部透视检查，密切观察患者是否有气紧，如出现渐加重的气紧，即刻胸部平片，明确诊断，请胸科会诊，必要时胸腔闭式引流。其次为出血，出血原因多为穿刺针损伤肺部血管，患者表现为咳血，嘱患者头偏向一侧，少量出血可以口服止血药物，如云南白药，当出血量大时，需密切监测生命体征，建立静脉通路扩容，必要时输注新鲜血液维持生命体征。再如胸膜反隐导致疼痛，皮下气肿都无大碍，很快会自行缓解，密切观察即可。

2 结果

所有患者，均取到病理组织。其中鳞癌21例，腺癌19例，正常肺组织及少量碳沫组织1例，结核2例，炎性假瘤3例。2例患者穿刺结束后胸部CT扫描见少量积气，患者无不适，一周后胸部平片积气吸收。6例患者出现痰中带少量血丝，未予处理，2 d后自行消失。17例穿刺病灶部位少量出血，未予处理自行痊愈。经皮肺穿刺活检技术，既往常见并发症是气胸和出血［4］，现随着CT机分辨率的提高，气胸和出血已愈来愈少。以上有29例腺癌患者，11例患者进一步EGFR及KRS检测不同位点有突变，给予化放疗同时配合“吉非替尼”或“厄洛替尼”1片/d口服，疗效明显，生存期均超过2年，生活质量均较高。

患者中一例患者体检时发现左肺结节，约(1．3*2．1)cm，形态规则，无明显毛刺，纤维支气管镜不能取到组织，行CT下经皮肺穿刺，病理组织回报为正常肺组织及少量碳沫组织(见图3)，结合患者为煤矿工人的实际情况，考虑为吸入煤粉聚集，未任何治疗。两年来，该患者1年复查1次CT，示该结节无明显变化，患者无不适。该病例通过穿刺取病理组织，预防以恶性肿瘤为治疗目的的盲目治疗，减少患者心理负担，经济负担，避免浪费医疗资源。

图3 病理组织回报为碳沫组织

1例患者根据影像学检查被确诊为肺癌，行CT下经皮肺穿刺，病理组织结果示患者为肺结核(见图4)，患者转诊于结核病医院抗结核治疗，现身体健康，有劳动能力。

图4 病理组织证实肺结核

1例患者，女，82岁，既往慢性支气管炎病史40余年，长期咳嗽，少量白色黏痰，再次因发热入住呼吸科，胸部正位片及胸部CT显示右肺上叶不张，双侧胸腔积液，右侧明显，考虑右肺中央型肺癌。因患者年老体弱，不能耐受化疗放疗，感染控制后出院回家，但病情越来越重，患者气紧明显，不能平卧，不能活动，渐发展至腰部疼痛，生活质量极低，患者及家属极其痛苦。再次因气紧入院后，给予胸腔穿刺置管引流胸水后，建议患者CT下经皮肺穿刺，取到病理组织为腺癌细胞(见图5)，EGFR检测为19位点因子突变，建议口服“吉非替尼”治疗，患者咳嗽，咳痰首先缓解，不再因咳嗽不能休息，渐气紧缓解，疼痛缓解，患者可以下地活动，可以耐受简单的家务，明显改善生活质量。

图5 病理证实为腺癌，进一步基因检测19位点因子突变

1例患者，男，67岁，无吸烟史，有长期慢性胃炎史，食欲差。患者因腰部疼痛来就诊，确诊左肺癌，双肺内转移，纵膈淋巴结转移，双锁骨上淋巴结转移，骨转移，脑转移。患者因腰部疼痛重，每晚只能睡2～3 h，为缓解患者症状，暂给予腰椎病灶区放疗。放疗效果尚可，但患者消化道反应极重，每d呕吐30次左右，不能进食水，消化道反应止呕药无效，放疗1周消瘦约5 kg。遂停止放疗，改为扶正治疗。结合患者虽已明确诊断，但不能化放疗，建议患者CT下经皮肺穿刺，取到病理组织，明确了病理类型为腺癌(图6)，进一步EGFR检测，19及21内因子均为突变型，开始口服“厄洛替尼”，患者3月后复查，肺部及颅内病灶均缩小约1/2，腰部疼痛明显缓解。

图6 病理证实为腺癌，进一步基因检测19、21位点因子突变

3 结论

1976年Haaga首次采用CT引导下经皮肺穿刺，经过40年的发展改进，现已成为一项较为成熟的诊断技术，被广泛应用于临床。随着生活水平的提高，人们就诊意识日渐提高，诊断技术的提高，早期肺癌的诊断率越来越高，规范治疗肺癌，延长患者生存期，提高患者生活质量，甚至治愈肺癌的要求越来越强烈。目前新型靶向治疗药物的迅猛发展，使CT引导下经皮肺穿刺更有穿刺价值，取到病理组织，检测行EGFR及KRS，为该项技术注入新的活力，重新提到新的高度。本次研究显示，CT下经皮肺穿刺取到病理组织，可以明确病理类型，帮助医师确定精确化疗方案，对症治疗，且能进一步EGFR检测，进一步基因治疗，疗效明显。对不能耐受化放疗的老年、体弱患者，对一部分化疗反应极重，不愿化疗的患者，经EGFR检测，给予靶向药物基因治疗，可以提供一条治疗途径，多一次治疗机会。CT引导下经皮肺穿刺，明确病理类型结合EGFR及KRS，为临床医生治疗肺癌提供了治疗方向，延长了患者生存期，提高了患者的生活质量。避免了既往依靠影像学确诊肺癌而盲目治疗的情况，安全、有效。广泛推广、应用该项技术，可以更好地为病患服务。

［1］ 陈万青，张思维，邹小农．中国肺癌发病死亡的估计和流行趋势研究［J］．中国肺癌杂志，2010，13(5):488-493．

［2］ 李 玮，任 华，张成伟，等．CT引导下肺穿刺的临床应用［J］．中国现代医学杂志，2011，21(12):1483-1485．

［3］ 王 刚，陈 莉，郑树卿．多层螺旋CT后处理技术的临床研究［J］．放射学实践，2013，28(10):1076-1079．

［4］ 史叶锋，程 伟，吴立伟．多层CT导向下经皮肺结节穿刺活检术的临床应用［J］．南通大学学报(医学版)，2010，30(2):120-122．