多发肋骨骨折内固定术的临床治疗体会

贺宝瑞

(榆次人民医院，山西晋中 030600)

胸外伤中直接或间接暴力都会造成肋骨骨折，而第4～7肋因为前后均比较固定而且暴露广泛，故骨折最多见。多根多处肋骨骨折是指3根或3根以上相邻的肋骨骨折且同时有两处或两处以上骨折，多合并有血气胸、肺挫伤，会引起连枷胸导致反常呼吸和急性呼吸衰竭，导致死亡［1］。回顾性分析榆次人民医院收治的多发性肋骨骨折行镍钛合金记忆环抱器(兰州西脉记忆合金股份有限公司生产)内固定术的患者23例，将其临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析榆次人民医院于2010年1月～2014年1月收治的多发性肋骨骨折患者23例，其中男16例，女7例，年龄21～63岁，平均年龄45．6岁。车祸伤17例，摔倒伤5例，高处坠落伤1例。所有患者于术前经胸部CT+肋骨三维重建检查，以明确肋骨骨折的数量及移位程度。其中单侧多根肋骨骨折19例，多根多处肋骨骨折5例，双侧多根肋骨骨折4例，连枷胸7例，合并肺挫伤14例，伴血胸或血气胸者20例;合并复合外伤者中，颅骨骨折2例，锁骨骨折4例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折11例。

1．2 诊断标准

外伤史;伴发胸痛、胸闷、呼吸困难和(或)局部胸壁隆起或凹陷;局部胸壁见反常呼吸;胸廓触诊骨擦感;胸部X线片提示多发肋骨骨折;胸部CT+三维成像提示骨折的程度、位置。如患者伴有休克表现，血氧饱合度＜90%则不在研究范围内。

1．3 手术方法

患者健侧卧位，全麻气管插管，常规消毒铺巾，依据术前的胸片及胸部CT+三维重建选择合适手术切口，逐层切开皮肤、筋膜及肌层，显露骨折的肋骨，如有游离的小骨片，则要清除干净，分离肋骨断端两侧的骨膜1．5～2．0 cm，用布巾钳、咬骨钳修整骨折断端使之对位良好，如合并有肺损伤的患者一期开胸修补肺损伤;选择合适型号及大小的镍钛记忆合金肋骨环抱器，将之浸泡在0℃无菌冰盐水中，撑开器撑开，选择标准为开口略大于骨折断端横径，将环保器迅速固定于断端肋骨，同时快速用中弯钳钳夹住环保器两端，使之与骨折贴合，50～60℃热盐水纱布覆盖环抱器表面，注射器抽取热盐水喷至纱布上，固定牢固，如手术中胸膜开放或合并有血气胸的患者则要放置胸膜腔闭式引流管，如术中切口较大，对周围肌肉组织损伤大时，可酌情放置肌层下负压吸引管。

1．4 术后处理

术后6 h取半卧位，鼓励咳嗽、有效镇痛、雾化，使用抗生素预防感染，肺部理疗，如患者不合并有骨盆骨折或下肢骨折，要求患者术后第1天下地活动，深呼吸咳嗽，引流管视引流量及胸片或胸部CT予以拔除。

1．5 疗效观察

优:无胸壁疼痛，呼吸正常，影像学示肋骨对位好，双侧胸廓对称好。良:无胸壁疼痛，呼吸正常，影像学示肋骨对位较好，双侧胸廓基本对称。可:胸壁略疼痛，影像学示少数肋骨对位差，但移位在3 mm以内，胸廓不对称。差:胸壁有疼痛，肋骨对位移位在3 mm以上。

2 结果

23例患者手术均成功。术后胸腔引流管留置时间3～5 d，平均住院时间13 d。20例患者切口Ⅰ期愈合，3例患者术后并发切口哆开，给予拆除缝线，剪去坏死组织，2次缝合后治愈。术后3个月及6个月随访，行胸片复查，骨折全部骨性愈合，且达优良标准。因镍钛记忆合金材料组织相容性佳，一般不予取出。见图1。

图1

3 讨论

胸部创伤中肋骨骨折最为常见，肋骨骨折会引起胸部剧烈疼痛，从而患者有意识地减少了胸廓的活动幅度，导致患者不敢咳嗽、咳痰，使得呼吸道分泌物及血液不能咳出，因而极易引起肺炎、肺不张等。若出现胸壁浮动症状时即认为发生了连枷胸［2］。

传统的治疗肋骨骨折的方法有很多，以往采用棉垫加压经弹力胸带、宽胶布等加以固定的方法治疗浮动胸壁，其缺陷是降低了伤侧胸腔的通气功能，严重制约了患者的呼吸功能，且骨折断端易错位，解剖固定的效果不满意，现已不常用;胸壁巾钳牵引固定的疗效并不稳定;传统的内固定方式如肋骨钉、钢丝固定、克氏针皮下网状固定及呼吸机“内固定”等方法现临床少有应用，其手术操作及疗效一直备受争议［3］。肋骨和四肢骨不同，肋骨的作用不仅仅是维持胸廓外形，还有参与呼吸运动的作用，肋骨之间有肋间肌斜向相连，呼吸时肋骨之间相对运动，所以多根肋骨并连固定虽然稳定性好，但却丧失了肋骨运动，是不符合生理需求的，所以，在治疗过程中要考虑肋骨的呼吸运动作用，恢复其独立的运动功能。

对于多根骨折及单根多处骨折的患者的手术，最主要的目的是恢复胸廓的功能完整，故手术中通常对错位、移行明显的骨折进行内固定手术，而不是所有的骨折都需要行内固定术［4］，过多的固定会增加手术创伤，导致术后胸壁僵硬。

当确定了需要固定的肋骨后，要由距切口最远的肋骨开始固定，最后再处理切口处的肋骨，这样会避免之后的操作使得先前的已放置好的固定装置产生移位。本组患者应用的是目前比较科学可靠的镍钛合金记忆环抱器内固定法［5］，此类材料对温度有形态记忆的功能，能在低温时展开，当温度上升达到体温状态及以上时可恢复原状，有很好的抗压扭的作用，而且此类材料在植入后除特殊原因外是不需要取出的，规避了2次手术，是植入人体的一种较为理想的材料。综合临床中的应用，发现有以下优点:a)快速改善呼吸功能:即刻恢复了胸廓稳定性，使得并发症发生率显著降低，需要机械通气的患者明显减少，而且即使患者需要机械通气，其通气时间也会显著缩短，从而明显降低并发症发生率及死亡率;b)快速缓解疼痛:因为有效的固定了骨折断端，使得由于骨折移位断端摩擦发生的疼痛抑制，同时术中也将肋间神经从骨折端卡压中解放出来，解除了未手术患者将来顽固肋间神经卡压所致疼痛的因素;c)明显减少术后引流量;d)术后患者恢复快;如患者合并有其它科室的疾病时，由于胸部的情况在最短的时间内得以治疗，使得其它疾病的救治更及时，为患者的综合治疗赢得了时间。

本组患者中，23例患者手术均成功。术后胸腔引流管留置时间3～5 d，平均住院时间13 d。20例患者切口Ⅰ期愈合，3例患者术后并发切口哆开，给予拆除缝线，剪去坏死组织，2次缝合后治愈。术后3个月及6个月随访，行胸片复查，骨折全部骨性愈合，且达优良标准。

综上所述，对于严重的多发肋骨骨折，应用镍铁合金记忆环抱器行内固定术，操作简单、固定牢固、手术时间短、出血量少，疗效良好，值得在临床推广使用。

［1］ 黄国胜．可吸收固位钉治疗多发性肋骨骨折［J］．中国组织工程研究与临床康复，2011，15(4):725-728．

［2］ 韦春晖，谭勇明，邓 滨，等．应用可吸收肋骨固定钉治疗多根多段肋骨骨折20例报告［J］．中国微创外科杂志，2010，10(6):551-553．

［3］ 王志远，梁保华．爪形肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折的临床应用［J］．中国实用医药，2012，7(27):117-118．

［4］ 毛小东，纪树武．镍钛合金记忆环抱器治疗外伤性肋骨骨折80例临床分析［J］．实用中西医结合临床，2011，11(2):35-36．

［5］ 李善平，余悍东，张道鑫，等．连枷胸内固定手术方法的临床应用比较［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(1):83-85．